Contrarrestar las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida

Para lograr una reducción de la frecuencia de las exacerbaciones -un objetivo terapéutico primordial en la EPOC- se recomienda un concepto de terapia multimodal. En cuanto a la terapia de inhalación broncodilatadora, hoy en día los SABA y los SAMA sólo se recomiendan como medicación a demanda; la terapia a largo plazo se lleva a cabo con LABA y LAMA. En ciertos casos, también es útil una terapia dual o triple que contenga cortisona. La educación del paciente, dejar de fumar y la rehabilitación pulmonar son otros componentes importantes del tratamiento.

Los pacientes a los que se les diagnostica EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se quejan con mayor frecuencia de falta de aliento. La disnea es un síntoma grave. Puede haber una reducción de la actividad y un retraimiento social, acompañados de una disminución del rendimiento y un mayor riesgo de síntomas de ansiedad y depresión. “Es importante romper esta espiral descendente en una fase temprana”, afirma la doctora Carolin Steinack, médico jefe del Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zúrich [1]. Según la OMS, la EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo. “El diagnóstico y el tratamiento precoces son sin duda un objetivo importante”, afirmó el ponente [1].

Dejar de fumar y la rehabilitación pulmonar: elemental pero importante

Aunque existen otros factores de riesgo como los factores genéticos, los acontecimientos de la primera infancia, las infecciones pasadas y los factores medioambientales, el tabaquismo sigue siendo la causa más común de EPOC en Europa [2]. “Por favor, pregunte activamente sobre el tabaquismo”, subrayó el Dr. Steinack [1]. Esto también se aplica a las recaídas en el curso de la terapia. Los pacientes pueden necesitar apoyo para dejar de fumar. Sin embargo, la EPOC también se asocia a una afectación extrapulmonar. La rehabilitación pulmonar -otra intervención importante en el estilo de vida para la EPOC- también consiste en entrenar los músculos y la forma física para reducir la disnea y las limitaciones cardiovasculares. Es importante que se anime a los pacientes con EPOC a realizar actividades desde el principio durante su estancia en el hospital o que puedan participar en programas de rehabilitación en un entorno ambulatorio. Un metaanálisis publicado en 2016 basado en varios ensayos controlados aleatorizados que incluían rehabilitación pulmonar tras una exacerbación demuestra que esto merece la pena [3]. “Este metaanálisis, que incluyó unos 20 estudios con más de 1.500 pacientes, pudo demostrar que los pacientes que reciben rehabilitación obtienen un beneficio significativo en comparación con los que no la reciben”, informó el ponente [1]. Así lo demuestran los análisis relativos a la calidad de vida (Cuestionario Respiratorio de St George, SGRQ) y la prueba de la marcha de 6 minutos. Además, el riesgo de una nueva hospitalización debida a otra exacerbación en el primer año tras una exacerbación podría reducirse masivamente. En resumen, la rehabilitación pulmonar contribuye a reducir la morbilidad y la mortalidad.

Las exacerbaciones se asocian a un empeoramiento de la función pulmonar

Cada paciente debe ser examinado una y otra vez para ver en qué fase de la enfermedad se encuentra y si es necesario un ajuste de la terapia. El impacto de las exacerbaciones es considerable. Más del 77% de todos los pacientes experimentan una exacerbación grave o moderada en los tres primeros años del diagnóstico de EPOC. En las exacerbaciones graves, suele ser necesaria la hospitalización y existe el riesgo de un deterioro prolongado de la función pulmonar. Los resultados de los estudios indican que la función pulmonar sigue estando significativamente por debajo del nivel normal individual 8 semanas después de una exacerbación aguda [4]. Cada exacerbación puede reducir el tiempo hasta la siguiente exacerbación grave o la muerte [5]. Un rasgo tratable son los eosinófilos en sangre. “Los eosinófilos en sangre suelen asociarse a exacerbaciones más graves y frecuentes”, explicó el Dr. Steinack [1]. Es un correlato de la extensión de la inflamación en los bronquios. En el contexto de una terapia individualizada, tiene sentido determinar los eosinófilos en sangre (éstos se correlacionan con los esputo-sinófilos) y, en caso necesario, considerar una prolongación de la terapia si la eosinofilia es elevada.

Terapia de inhalación – diferenciar entre medicación a demanda y medicación básica

En la figura 1 [12] se muestra un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia. Los anticolinérgicos de acción corta (SAMA) y los beta-agonistas (SABA) son adecuados para el tratamiento intermitente a demanda en las primeras fases de la enfermedad y, en caso necesario, como medicación de urgencia en las exacerbaciones, pero no para la terapia básica [6]. En su lugar, se recomiendan los broncodilatadores de acción prolongada: Los antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada (LAMA) y los agonistas beta de acción prolongada ( LABA) son los medicamentos básicos para los pacientes sintomáticos con obstrucción leve o moderada con o sin exacerbaciones frecuentes [6,7]. Los preparados combinados de LAMA/LABA están aprobados en Suiza como terapia de segunda línea para pacientes que siguen teniendo síntomas con monoterapia. Las combinaciones de LAMA/LABA han demostrado un efecto adicional moderado sobre la monoterapia broncodilatadora en términos de función pulmonar, calidad de vida y prevención de exacerbaciones.

¿Quién se beneficia de la terapia dual o triple con cortisona?

La combinación CSI/LABA está indicada en pacientes con EPOC sólo en determinadas condiciones: EPOC de moderada a grave con al menos una exacerbación moderada al año o cuando exista solapamiento asma- EPOC. En los pacientes sintomáticos que han tenido al menos una exacerbación grave en los últimos 12 meses a pesar del tratamiento de mantenimiento con LAMA+LABA o LABA+ICS, el tratamiento con una combinación triple de CSI/LAMA/LABA parece tener un efecto adicional sobre la tasa de exacerbaciones en comparación con la combinación dual [6]. Así lo demuestra, entre otros, el estudio IMPACT [8,9]. Se trató de un estudio multicéntrico de grupos paralelos aleatorizado y controlado (n=10 355) con tres brazos de estudio. Tanto las tasas anuales de exacerbación como las de mortalidad se redujeron significativamente con la terapia triple con furoato de fluticasona/uméclidinio/vilanterol en comparación con el uméclidinio/vilanterol y en comparación con el furoato de fluticasona/vilanterol en pacientes sintomáticos con EPOC con al menos una exacerbación grave en el último año [1,8,10,11]. Los casos que requirieron hospitalización se evaluaron como exacerbaciones graves. Además, existen pruebas de que los pacientes con una eosinofilia ≥150 células/μl al inicio se benefician especialmente de la triple terapia con cortisona.

Literatura:

1. «Früher Behandlungsbeginn und relevante Eskalation im Management von COPD», Dr. med. Carolin ­Steinack, FomF Fortbildung, WebUp, 15.06.2023.
2. Stolz D, et al.: Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet 2022; 400(10356): 921–972.
3. Puhan MA, et al.: Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8;12(12): CD005305.
4. Watz H, et al.: Spirometric changes during exacerbations of COPD: a post hoc analysis of the WISDOM trial. Respir Res 2018; 19(1): 251.
5. Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67(11): 957–963.
6. COPD, www.medix.ch/wissen/guidelines/copd, (última consulta: 12.07.2023)
7. Agustí A, et al.: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207(7): 819–837.
8. Pascoe SJ, et al.: A phase III randomised controlled trial of single-dose triple therapy in COPD: the IMPACT protocol. Eur Respir J 2016; 48(2): 320–330.
9. Lipson DA, et al.: IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-1680.
10. Lipson DA, et al.: Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Pa­tients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(12): 1508–1516.
11. GOLD Report 2020, http://goldcopd.org, (última consulta: 12.07.2023)
12. Nationale Versorgungsleitlinie COPD, 2021,
    www.leitlinien.de/themen/copd/2-auflage/kapitel-5, (última consulta: 12.07.2023).

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 30–31