La enzalutamida (Xtandi®) prolonga la supervivencia en hombres cuyo cáncer de próstata metastásico resistente a la castración es progresivo tras la quimioterapia. Pero, ¿es también eficaz el inhibidor oral de la vía de señalización del receptor androgénico en pacientes que ya han recibido privación androgénica pero aún no quimioterapia? Por último, existe una necesidad urgente de terapias que sean menos tóxicas y, por tanto, también accesibles para aquellos pacientes que toleran mal la quimioterapia (por ejemplo, debido a comorbilidades preexistentes). Una actualización del estudio PREVAIL en el Congreso de la EAU en Madrid [1] confirmó los buenos resultados del análisis provisional de 2014 [2].
El ensayo doble ciego de fase III incluyó a un total de 1.717 pacientes con cáncer de próstata metastásico que mostraron progresión en el PSA y/o radiográficamente mientras recibían tratamiento con análogos de la LHRH o tras una orquiectomía. Se les asignó aleatoriamente a recibir enzalutamida a una dosis de 160 mg o placebo una vez al día. El estado de rendimiento ECOG era de grado 0 ó 1. Los hombres eran asintomáticos o padecían síntomas leves. La privación continuada de andrógenos se consideró un requisito previo para la inclusión en el estudio. Se permitieron las terapias antiandrogénicas previas y la administración concomitante de glucocorticoides. Ninguno de los hombres había recibido previamente quimioterapia citotóxica, ketoconazol o abiraterona.
Criterios de valoración primarios y secundarios
Los criterios de valoración primarios fueron la supervivencia libre de progresión radiográfica y la supervivencia global. El tratamiento se administró hasta que se produjeron efectos secundarios inaceptables o progresión radiográfica y, por tanto, hasta que se inició la quimioterapia o la terapia con otro agente.
Los criterios de valoración secundarios incluían el tiempo transcurrido hasta el inicio de la quimioterapia citotóxica, el primer acontecimiento asociado al esqueleto, la progresión del PSA y la tasa de hombres con un descenso del PSA de al menos el 50%.
Prolongación significativa de la supervivencia
Después de que se produjeran 540 muertes, se llevó a cabo el análisis provisional previsto, que mostró un claro beneficio del tratamiento activo:
- Al año, la tasa de supervivencia libre de progresión radiográfica fue del 65% en el grupo de enzalutamida y del 14% en el de placebo, una reducción del riesgo del 81% (HR 0,19; IC 95% 0,15-0,23; p<0,001).
- La supervivencia global en el momento del corte de los datos fue del 72% en el grupo tratado activamente (626 pacientes) y del 63% en el grupo de control (532 pacientes). Así pues, el riesgo de mortalidad se redujo en un 29% significativo con la enzalutamida (HR 0,71; IC 95% 0,60-0,84; p<0,001). Debe tenerse en cuenta que los pacientes del grupo placebo habían recibido un tratamiento eficaz con docetaxel o abiraterona antes y con mayor frecuencia que los del grupo enzalutamida. En el momento del análisis, muchos pacientes ya habían sido tratados con terapias adicionales.
- Hubo beneficios significativos para la enzalutamida en todos los criterios de valoración secundarios: tiempo hasta el inicio de la quimioterapia citotóxica (HR 0,35), hasta el primer acontecimiento asociado al esqueleto (HR 0,72), hasta la progresión del PSA (HR 0,17) y la tasa de personas con al menos un descenso del 50% del PSA (78 frente a 3%).
Perfil de efectos secundarios
Los efectos secundarios asociados al tratamiento más frecuentes y clínicamente relevantes fueron la fatiga y la hipertensión. El 43% (enzalutamida) frente al 37% (placebo) de los pacientes sufrieron un acontecimiento de grado 3 o superior. Sin embargo, la mediana de tiempo transcurrido hasta que se produjo un acontecimiento de este tipo fue significativamente mayor bajo tratamiento activo (22,3 frente a 13,3 meses). En ambos grupos, el mismo número de pacientes interrumpió la terapia debido a un efecto secundario (6%).
Actualización en el Congreso de la EAU
Dado que los resultados eran tan claros incluso entonces, el estudio se desenmascaró y los resultados se definieron como definitivos. A los pacientes de placebo se les permitió cambiar al otro brazo. La actualización presentada en el Congreso de la EAU de 2015 confirmó claramente los resultados del análisis provisional: tras 784 muertes, se demostró un beneficio significativo de la supervivencia global de cuatro meses con la enzalutamida (en el análisis provisional había sido de 2,2 meses). La mediana del tiempo de supervivencia fue de 35,3 meses con enzalutamida y de 31,3 meses con placebo.
Los autores del artículo de 2014 concluyeron que el riesgo de mortalidad y progresión radiográfica puede reducirse significativamente con enzalutamida. Además, el tiempo hasta el inicio de la quimioterapia con la sustancia activa podría retrasarse una mediana de 17 meses. La actualización tras 784 muertes confirma la solidez de los resultados de la primera evaluación.
Literatura:
- Tombal B, et al: Sesión plenaria de noticias de última hora en la Reunión Anual de la Asociación Europea de Urología (EAU), 24 de marzo de 2015, Madrid.
- Beer TM, et al: Enzalutamida en el cáncer de próstata metastásico antes de la quimioterapia. N Engl J Med 2014; 371: 424-433.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(6): 6
