Numerosos estudios han demostrado que los niveles elevados de Lp(a) están asociados al riesgo de varias enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD), como el infarto de miocardio (IM), el ictus y la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, aún no se sabe exactamente cómo puede predecir la Lp(a) el riesgo a largo plazo de eventos de ASCVD en cohortes de prevención primaria con mayor riesgo de ASCVD. Los médicos estadounidenses han asumido esta tarea.
[Lp(a)] La lipoproteína(a) es un factor de riesgo genético causal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Los estudios y metaanálisis epidemiológicos, los estudios de aleatorización mendeliana y, por último, los estudios de asociación de todo el genoma han demostrado que los niveles de Lp(a) están linealmente relacionados con el riesgo de ASCVD. Aunque los estudios de resultados cardiovasculares en curso dirigidos a la Lp(a) se han centrado en los grupos de mayor riesgo con ASCVD preexistente, la información sobre el valor de la Lp(a) como predictor del riesgo cardiovascular en individuos sin ASCVD puede ser útil para el desarrollo de futuros ensayos clínicos en dichos grupos. El Dr. Nathan D. Wong, de la División de Cardiología de la Universidad de California (EE.UU.), y sus colegas llevaron a cabo el análisis de cohortes de Lp(a) más amplio y con mayor diversidad étnica de EE.UU. para los eventos de ASCVD en grupos de prevención primaria, con una proporción significativa de participantes mujeres y negros [1].El estudio incluyó datos sobre la Lp(a) y los resultados de la ASCVD procedentes de 5 estudios prospectivos en EE UU. Se seleccionó a un total de 27.756 personas sin ASCVD previa con edades comprendidas entre los 20 y los 79 años, incluyendo un 55,0% de mujeres, un 35,6% de participantes de raza negra y un 7,6% de diabéticos, con un tiempo medio de seguimiento de 21,1 años.
Los niveles más altos de Lp(a) se asocian sistemáticamente con un mayor riesgo de eventos de ASCVD
En comparación con los niveles de Lp(a) < percentil 50, los niveles de Lp(a) en los percentiles 50 a <75, 75 a <90 y ≥90 presentaron HR ajustados de 1,06 (IC 95%: 0,99-1,14), 1,18 (IC 95%: 1,09-1,28) y 1,46 (IC 95%: 1,33-1,59), respectivamente, para los eventos de ASCVD. Los niveles elevados de Lp(a) predijeron la aparición de eventos de ASCVD de forma similar según el grupo de riesgo, el sexo y la raza o etnia, pero con más fuerza en pacientes con y sin diabetes (interacción p=0,0056), con HRs para valores de nivel de Lp(a) ≥90 percentil de 1,92 (IC 95% 1,50-2,45) y 1,41 (IC 95% 1,28-1,55), respectivamente. Además, la Lp(a) predijo individualmente el infarto de miocardio, los procedimientos de revascularización, el ictus y la muerte por enfermedad coronaria, pero no la mortalidad por todas las causas.
Según el Dr. Wong y sus colegas, su análisis muestra que unos niveles más elevados de Lp(a) se asociaron a un mayor riesgo a largo plazo de eventos de ASCVD durante un periodo de seguimiento de más de 20 años, independientemente de otros factores. Sin embargo, las correlaciones fueron mayores en las personas con y sin diabetes mellitus (DM), pero similares en los grupos de prevención primaria de riesgo bajo a intermedio y de riesgo alto, en mujeres y hombres, por raza o etnia y en toda la gama de niveles de LDL-C. Además, también se demostró un mayor riesgo de eventos de ASCVD a niveles más altos de Lp(a) para los componentes de ASCVD de IM, ictus, revascularización y muerte por enfermedad coronaria (CHD).
Como señalan los autores, los resultados coinciden en gran medida con los del Biobanco del Reino Unido [2]. Éstos mostraron una similitud en la fuerza predictiva de la Lp(a) respecto a los eventos de ASCVD por etnia (participantes blancos, sudasiáticos y negros) y en hombres frente a mujeres en relación con los factores de riesgo emergentes.
La Lp(a) es un fuerte predictor del riesgo de ASCVD en pacientes diabéticos
La Lp(a) es un factor predictivo especialmente potente del riesgo de ECVA en personas con DM, siendo el riesgo de eventos de ECVA casi el doble en personas con niveles de Lp(a) iguales o superiores al percentil 90, subrayaron los autores.
Además, los investigadores señalan que para los estudios de resultados cardiovasculares en curso dirigidos a la Lp(a), es importante examinar el efecto comparativo (y si existe una relación lineal) de la reducción de la Lp(a) sobre los eventos de ASCVD en participantes con y sin DM, y si la reducción farmacológica de la Lp(a) a niveles muy bajos conduce realmente a un aumento de la incidencia de DM. La cuestión del riesgo residual asociado a una Lp(a) elevada a pesar de las terapias actualmente disponibles y de un LDL-C bien controlado también es importante para informar sobre el futuro desarrollo de ensayos clínicos de fármacos reductores de la Lp(a). Este análisis demostró que los niveles elevados de Lp(a) en prevención primaria predecían de forma consistente futuros eventos de ASCVD hasta un LDL-C de 70 mg/dl (con resultados menos consistentes por debajo de este nivel).
La mayoría de los datos disponibles proceden de cohortes de prevención secundaria que recibían tratamiento con estatinas. El uso de terapia reductora del colesterol en estas cohortes de análisis era bajo al inicio (<5%). En un metaanálisis de 7 grandes ensayos controlados con placebo sobre el tratamiento con estatinas en 29.069 pacientes, se demostró que la Lp(a) predecía de forma fiable los eventos de ASCVD, aunque con mayor intensidad en los pacientes que recibían tratamiento con estatinas. En la cohorte del estudio AIM-HIGH**[3], en la que individuos con ASCVD conocida recibieron terapia con estatinas con niveles de LDL-C bien controlados, los valores de Lp(a) ≥70 mg/dl predijeron con fuerza los eventos de ASCVD recurrentes primeros y globales. Por último, en términos de prevención primaria, la cohorte del Biobanco del Reino Unido mostró que la Lp(a) (por incremento de 50 nmol/l) predecía los acontecimientos de ASCVD tanto en los que tomaban estatinas como en los que no, aunque estos efectos eran heterogéneos.
** Intervención aterotrombótica en el síndrome metabólico con HDL bajo/triglicéridos altos: impacto en los resultados globales de salud
Aunque actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos para investigar si puede lograrse una eficacia adicional en la reducción de los niveles de lipoproteína(a) para la prevención secundaria más allá del tratamiento actual con estatinas, los resultados de Wong et al. sugieren la importancia potencial de los ensayos clínicos para grupos seleccionados de prevención primaria con un mayor riesgo absoluto de sufrir eventos de ASCVD. Además, los resultados respaldan la validez del cribado de Lp(a) para la prevención primaria, incluso en personas con diabetes mellitus, y confieren mayor relevancia a las recientes recomendaciones que abogan por el cribado universal de Lp(a).
Literatura:
- Wong ND, et al: Lipoproteína(a) y riesgo cardiovascular a largo plazo en una cohorte prospectiva multiétnica agrupada.
Journal of the American College of Cardiology 2024; 83: 1511-1525; doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.031.
Patel AP, et al: Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2020; doi: 10.1161/ATVBAHA.120.315291.- Guyton JR, et al: J Am Coll Cardiol 2013; 62(17): 1580-1584; doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.023.
PRÁCTICA MÉDICA GENERAL 2024; 19(12): 34
