“Rasgos tratables” es el nuevo término mágico en el tratamiento de la EPOC, según el cual también están diseñadas las directrices actuales. En cuanto a la estructura de la terapia, debe centrarse en un tratamiento más individualizado del paciente, que no se base únicamente en los síntomas, sino también en marcadores como los eosinófilos en sangre.
Un caso típico de la neumología cotidiana: Un hombre de 64 años padece disnea de esfuerzo desde hace al menos 3 años. Tiene tos ocasional, sin exacerbaciones, fue fumador durante muchos años (42 años de cajetilla) pero lo ha dejado recientemente. El único diagnóstico secundario conocido es la hipertensión arterial, que está siendo tratada.
Para evaluar mejor la disnea de esfuerzo, el Dr. Christian Clarenbach, del Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zúrich, cuantificó la disnea del hombre según la escala mMRC. El paciente fue interrogado y clasificado como de grado I según sus respuestas (dificultad respiratoria al caminar rápido sobre terreno llano o en ligera pendiente). La función pulmonar mostró una curva de volumen de flujo cóncava típica, tras la inhalación de un betamimético de acción corta la curva mejoró sólo ligeramente sin acercarse a la curva de referencia. El valor del FEV1 tras la broncodilatación fue del 56% del valor objetivo. “El paciente padecía al menos un trastorno ventilatorio obstructivo moderado, es decir, una enfermedad pulmonar avanzada que no respondía bien a la broncodilatación. Teniendo en cuenta su historial como fumador, fue posible diagnosticar EPOC”, afirma el experto [1].
Las actuales directrices de tratamiento para este tipo de pacientes tienen en cuenta una gran variedad de información: Hasta hace unos años, la espirometría era básicamente el único factor determinante para la clasificación de los estadios GOLD en la EPOC. Sin embargo, también se incluyen la tasa de exacerbación y el grado de disnea. Si un paciente no presenta ninguna exacerbación o sólo una, se le clasifica en el grupo A o B, según el grado de dificultad aérea de esfuerzo (fig. 1) [2].La paciente del estudio de caso no presentaba exacerbaciones y también tenía una puntuación mMRC de 1, por lo que fue clasificada en el grupo A. Para estos pacientes, las directrices sólo recomiendan un broncodilatador, independientemente de otras medidas como dejar de fumar, autocontrol, más actividad, rehabilitación pulmonar, etc. “Ni siquiera se especifica qué tipo de broncodilatador debe ser”, señaló el Dr. Clarenbach.
Sobretratamiento con esteroides inhalados en Suiza
Sin embargo, un vistazo a la realidad del tratamiento en Suiza muestra que los pacientes ya son tratados en gran medida con esteroides inhalados (CSI) en el nivel A [3]. Esto incluye las terapias consistentes en LABA/LAMA/ICS, así como las combinaciones de LABA/ICS y LAMA/LABA. “Así que hay un sobretratamiento de los esteroides inhalados en la EPOC”.
Si el broncodilatador le ayuda, puede seguir tomándolo.
Si ha administrado un broncodilatador a un paciente y éste está satisfecho con él -y así ocurre en un gran número de casos-, puede seguir tratándole de esta forma. El broncodilatador mejora la función pulmonar, reduce los síntomas y a menudo mejora el rendimiento. Sin embargo, si la disnea sigue siendo un problema, el siguiente paso es recomendar primero broncodilatadores en combinación. “Entonces también es posible cambiar entre los distintos dispositivos si a un paciente no le gusta un tratamiento, por ejemplo, debido a la técnica de inhalación. Los pacientes con exacerbaciones frecuentes también deben tratarse con una combinación de dos broncodilatadores, pero la novedad es que sólo cuando el paciente presenta además una eosinofilia sanguínea se recomienda tratarlo con un esteroide inhalado adicional. Así pues, los pacientes con exacerbaciones recurrentes y los que presentan un aumento de la eosinofilia sanguínea son los que más se benefician en última instancia cuando se les añade un esteroide inhalado. Además, para un subgrupo con bronquitis crónica y FEV1 <50%, el roflumilast es una opción, y en los ex fumadores, la azitromicina puede considerarse como opciones para reducir la tasa de exacerbaciones.
¿Está permitido retirar el ICS?
Sin embargo, ¿qué ocurre con los pacientes con EPOC que ya toman CSI y a los que se les retira el esteroide? ¿Afecta esto al FEV1, a las exacerbaciones y/o a los síntomas? En la actualidad existen cuatro ensayos controlados aleatorios sobre esta cuestión, que fueron considerados en una revisión sistemática. Esto ha dado lugar a una recomendación de tratamiento sobre cómo proceder con el paciente en tal situación:
Sólo para los pacientes con EPOC que presentan una eosinofilia sanguínea elevada (≥ 300 células/μl, existe una recomendación clara para continuar el tratamiento con CSI (Fig. 2) . Para los pacientes que no son eosinofílicos y no tienen exacerbaciones, es seguro interrumpir y retirar los CSI. No se pudo hacer una recomendación clara para los pacientes que tienen muchas exacerbaciones pero no son eosinófilos – los resultados difirieron según el estudio.
A modo de aclaración, el Dr. Clarenbach también dio el número necesario a tratar (NNT), que sería necesario para que un tratamiento con esteroides inhalados evitara una exacerbación: Si administra CSI a pacientes con ≥ 300 Eos/μl, sólo necesitará tratar a 9 personas para evitar una exacerbación. En los pacientes no eosinofílicos (<300 Eos/μl), sin embargo, el NNT es ya de 46. “Así que hay que pensar detenidamente si se quiere seguir administrando a los pacientes un tratamiento con esteroides inhalados, sobre todo si son no eosinofílicos”, fue la conclusión del neumólogo de Zúrich.
Fuente: FomF WebUp Pneumology
Literatura:
- FomF WebUp Neumología, 7.12.2020; www.fomf.ch/webup/pneumologie-6-highlights-60-min-07-12-20.
- Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Informe 2021; https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf.
- Grewe FA, Sievi NA, Bradicich M, et al: Cumplimiento de la farmacoterapia con las directrices GOLD: Un estudio longitudinal en pacientes con EPOC. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020; 15: 627-635; doi: 10.2147/COPD.S240444.
- Chalmers JD, Laska IF, Franssen FME, et al: Retirada de los corticosteroides inhalados en la EPOC: una directriz de la Sociedad Respiratoria Europea. Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2021; 3(1): 18-20
