Los pacientes con carcinoma de células renales operable deben seguir en observación tras la nefrectomía. Según un estudio de la renombrada Clínica Mayo de Rochester, la duración necesaria de los cuidados de seguimiento tras una nefrectomía puede determinarse adecuada e individualmente con la ayuda de un modelo de riesgo [1]. La pregunta es: ¿en qué momento el riesgo de muerte en otro lugar (no relacionado con el carcinoma de células renales) supera el riesgo de recidiva? Los investigadores lo investigaron utilizando los parámetros de edad, estadio tumoral, lugar de recidiva y comorbilidad. Hubo diferencias sorprendentes dentro de los grupos de pacientes. Otro estudio presentado en el 67º Congreso de la DGU se dedicó a la diferenciación pronóstica de los pacientes con carcinoma de células renales en estadio pT3 [2].
La terapia estándar para el carcinoma de células renales es la nefrectomía con extirpación quirúrgica completa del tejido tumoral. Sin embargo, tras la cirugía existe un riesgo de recidiva, por lo que los cuidados de seguimiento son de vital importancia.
Los dos o tres primeros años tras la cirugía suelen considerarse críticos, ya que la mayoría de las recidivas se producen durante este periodo. Sin embargo, la duración adecuada del seguimiento tras una nefrectomía radical o parcial sigue sin estar clara y faltan pruebas que respalden las recomendaciones y directrices actuales.
Riesgo de recurrencia y muerte
Un estudio publicado en septiembre en la revista Journal of Clinical Oncology adopta un nuevo enfoque adaptado al riesgo en este sentido: compara el riesgo de recidiva con el riesgo de muerte en otro lugar.
La interacción de los distintos factores de riesgo muestra en qué momento el riesgo de otra muerte supera al riesgo de recurrencia. Hasta este punto, los beneficios del seguimiento justifican los recursos que gasta en él el sistema médico, por lo que podría fijarse aquí la duración óptima del seguimiento.
Después, otros factores de salud del paciente ejercen una mayor influencia en la supervivencia que el carcinoma de células renales, por lo que un seguimiento “sólo” limitado a este tumor se quedaría a partir de entonces siempre corto y dejaría de merecer la pena su coste. Por supuesto, los aspectos éticos quedan al margen de estas consideraciones, ya que se basan exclusivamente en valores estadísticos.
Grandes diferencias en la duración óptima
Los pacientes se estratificaron según la edad, el estadio del tumor, el lugar de recidiva y el índice de comorbilidad de Charlson, es decir, la probabilidad de morir por una comorbilidad en los próximos años.
En total, utilizaron datos de 2.511 personas con carcinoma de células renales M0 que habían sido operadas entre 1990 y 2008. Tras una mediana de seguimiento de nueve años, 676 de los pacientes desarrollaron una recidiva. Hubo diferencias considerables en el modelo de riesgo. Un factor de peso -como suele ocurrir- fue la edad:
- Las pacientes menores de 50 años con carcinoma en estadio pT1Nx-0 y una puntuación en el ICC de ≤1 tenían, por término medio, un mayor riesgo de recidiva (abdominal) que el resto de muerte durante más de 20 años después de la cirugía. Sólo entonces el riesgo de muerte no asociado al carcinoma de células renales superó al de recidiva. Por lo tanto, es posible que los cuidados de seguimiento deban prolongarse durante un periodo más largo de lo que es habitual hoy en día.
- Por el contrario, las pacientes de 80 años o más con un carcinoma en estadio pT1Nx-0 y una puntuación en el ICC de ≤1 tenían, por término medio, un riesgo de recidiva mayor que otro riesgo de muerte sólo hasta seis meses después de la cirugía. Después, el riesgo de muerte no asociada al carcinoma de células renales ya superaba al de recidiva. A partir de ese momento, el beneficio del seguimiento rutinario ya no justificaría estadísticamente el esfuerzo y los costes para el sistema médico. Ahora es más probable que otros factores determinantes de la salud requieran atención.
- Resulta casi autoexplicativo que un valor creciente en el ICC también acortara rápidamente el plazo: en pacientes con un tumor pT1Nx-0, pero un ICC de ≥2, el otro riesgo de muerte superaba al riesgo de recidiva en el abdomen ya a los 30 días de la intervención, y esto era notablemente independiente de la edad del paciente. Entonces, ¿quizás no esté indicado en absoluto un seguimiento rutinario en este grupo?
¿Y ahora qué?
No se pueden extraer conclusiones definitivas del estudio, pero da que pensar. Los datos muestran que ciertos pacientes necesitan un seguimiento más prolongado de lo que sugieren las directrices. Para otros, sin embargo, un periodo más corto está -al menos estadísticamente- justificado. No obstante, el juicio clínico y la experiencia en el trato con el paciente individual deben seguir siendo los principales pilares de la toma de decisiones, algo que los autores también subrayan repetidamente. Sin embargo, en comparación con la práctica anterior, su enfoque puede proporcionar al menos una base más estable sobre la que fundamentar las decisiones clínicas. Por lo tanto, el debate sobre la duración óptima de los cuidados de seguimiento no se apagará pronto.
Diferenciación pronóstica con la clasificación TNM
Un estudio retrospectivo presentado en el 67º Congreso de la DGU [2] echó un vistazo crítico a dos puntos de la séptima edición de la clasificación TNM:
En el subestadio pT3a, se combinan los dos factores infiltración grasa perirrenal (IFP) e invasión de la vena renal (IVR), aunque no está claro si su influencia pronóstica es realmente comparable.
Además, la diferenciabilidad pronóstica de los estadios pT3a y pT1-pT2 es objeto de controversia.
Utilizando 7.384 pacientes con carcinoma de células renales en estadio pT1-pT3a que habían sido sometidos a nefrectomía (radical o parcial) entre 1992 y 2010, los investigadores abordaron la siguiente pregunta: ¿tienen realmente los pacientes con IFP sola una mortalidad específica por cáncer comparable a la de los pacientes con IVR±IFP?
En el análisis multivariante, que tuvo en cuenta la edad, el sexo, el método quirúrgico, el subtipo, el tamaño del tumor, la gradación de Fuhrman y el estado ganglionar, se observó que tanto las pacientes con IFP sola (HR 1,94) como las que presentaban IVR±IFP (2,12) tenían un riesgo de mortalidad significativamente mayor que las pacientes en estadio pT1-2. Ambos factores (PFI y RVI) son, por tanto, factores pronósticos independientes de la mortalidad específica por cáncer.
De nuevo, al comparar los pacientes con PFI con los pacientes con RVI±PFI, no hubo diferencias significativas en el riesgo de mortalidad (CRI 1,17; IC 95%: 0,86-1,61; p=0,316). Por lo tanto, parece justificada la fusión de PFI y RVI en una sola categoría de escalonamiento. Ambos factores tienen una influencia pronóstica comparable y ambos contribuyen de forma independiente a aumentar el riesgo.
Subsunción de tumores pT2 y pT3a ≤7 cm
En cuanto al segundo punto de crítica, los investigadores concluyen que las pacientes con pT2 y aquellas con tumores pT3a ≤7 cm (con PFI y/o RVI) presentan una gran proximidad pronóstica, lo que justificaría su asociación en una sola categoría de estadificación. Por ello, basándose en el estudio, los autores proponen un sistema de estadificación alternativo: Subsumación de tumores pT2 de cualquier tamaño y tumores pT3a ≤7 cm. Así, a diferencia de la clasificación TNM actual, todos los estadios podían distinguirse pronósticamente sin que se solaparan los intervalos de confianza del 95%.
Literatura:
- Stewart-Merrill SB, et al: Vigilancia oncológica tras la resección quirúrgica del carcinoma de células renales: un enfoque novedoso basado en el riesgo. JCO 8 de septiembre de 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.8009 [Epub ahead of print].
- Brookman-May S: Carcinoma de células renales – análisis de la base de datos CORONA: las 5 conclusiones principales. Periódico del 67º Congreso de la DGU 2015.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(9-10): 2-3
