De toots y burbujas anafilaxia

La letalidad de las reacciones al fármaco es del 10%. Las alergias a los medicamentos y la anafilaxia forman así un complejo de temas que deben tratarse con urgencia en la clínica y en la práctica, ya que las consecuencias pueden adquirir a veces rasgos dramáticos.

VESTIDO en 6 años

La combinación de un DRESS (Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos) y un PASI III, es decir, más de 2 enfermedades autoinmunes glandulares que cursan con predisposición genética, provocó un curso dramático en un niño de 6 años [1].

El niño con fractura ósea y osteomielitis recibió sulfametoxazol/trimetoprim y posteriormente desarrolló DRESS. El niño tenía Tregs defectuosas y estaba asociado al VHH-6. Para los pediatras, el síndrome de Kawasaki también estaba en la consideración diagnóstica diferencial, lo que dio lugar a un inicio masivo con prednisolona y a la administración precoz de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) en el tratamiento.

La administración de sulfametoxazol/trimetoprim debido a la osteomielitis funcionó inicialmente bastante bien y se curó. Sin embargo, los pediatras se enzarzaron entonces en una discusión sobre si se trataba realmente de un DRESS o si no debían utilizarse inmunoglobulinas intravenosas y altas dosis de esteroides. Al final, se continuó con un tratamiento muy intensivo, con graves consecuencias: Se desarrolló una cetoacidosis diabética, a los 4 meses una tiroiditis de Hashimoto, a los 7 meses alopecia, a los 21 meses vitíligo, al niño le aparecieron lesiones coroideas, de modo que se llegó a hablar de una enfermedad de Vogt-Koyanagy-Harada.

“En conjunto, un curso muy dramático, y éste no es un caso aislado: se han descrito otros 5 casos en los que se inició una terapia muy intensiva tras el síndrome DRESS y la posterior enfermedad autoinmune con diagnóstico diferencial con el síndrome de Kawasaki”, explicó el Prof. Bayerl. Su conclusión: en estos casos, los autoanticuerpos deben medirse precozmente, la diabetes debe controlarse, los autoanticuerpos tiroideos deben examinarse, porque obviamente esta inmunosupresión masiva que se produce en la primera infancia abre la puerta a reacciones inmunológicas. En su opinión, la terapia podría haber sido menos agresiva, pero después uno siempre es más sabio.

Anafilaxia intraoperatoria

Un paciente de 71 años con EPOC y comunicación interauricular necesitó un hemostíptico (a base de gelatina porcina) durante la cirugía, que se administra en las suturas quirúrgicas. Al cabo de unos minutos, el hombre empezó a tener una reacción anafiláctica.

La historia alergológica reveló que la paciente fue picada por una garrapata a la edad de 8 años y posteriormente sensibilizada al α-gal [2]. El α-Gal es un hidrato de carbono presente en la saliva de las garrapatas y se encuentra en la carne roja de la mayoría de los mamíferos. Durante un periodo de unos 10 años, la paciente también había desarrollado una alergia a la carne, pero ésta acabó desapareciendo. Pero ahora, a la edad de 71 años, se ha vuelto a producir una reacción a la gelatina a través de su antigua sensibilización al α-gal, que también era detectable a través de los anticuerpos en el suero.

“Antes de las operaciones con mucha hemorragia, deberíamos hacer un historial médico detallado y preguntar sobre la tolerancia a la carne y a los caramelos de goma”, fue la consecuencia para el Prof. Bayerl.
Precaución: Las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola también pueden contener gelatina.

Anafilaxia durante la anestesia

Un paciente joven, de 17 años, atópico, fue preparado para una varicocelectomía laparoscópica durante una ITN. “A los colegas les gusta tomar el azul de patente para esto, así pueden mostrar las trayectorias más claramente”, explicó el Prof. Bayerl.

50 minutos después de la administración de 2 ml de azul patente V intrascrotal, el joven desarrolló un eritema decente y urticaria. Se le administraron antihistamínicos y corticosteroides [3]. “Pero entonces, al cabo de unas 2 horas, todo empezó de verdad: picores, dificultad para respirar, epinefrina, oxígeno, antihistamínicos de nuevo, todo. Una típica reacción bifásica”.
La prueba cutánea para el azul patente V se realizó por etapas, primero prick sin diluir con un resultado negativo, después intracutánea 1:100 también negativa y finalmente i.c. 1:10 con un resultado positivo, es decir, una reacción en habón con eritema circundante.

Conclusión: El azul patente V (E131) es un desencadenante de la anafilaxia. Es importante saberlo: También se utiliza como aditivo alimentario y en tintes textiles y productos médicos (laxantes). Para uso quirúrgico, por ejemplo en una varicocelectomía, se podría utilizar perfectamente el azul de metileno como alternativa, aconsejó el experto.

Precaución: Las reacciones anafilácticas bifásicas se dan en el 5% de todos los casos de anafilaxia.

Anafilaxia en el embarazo

Una casuística inusual sobre todo porque las pruebas cutáneas suelen evitarse durante el embarazo. Debido a la caída de la presión sanguínea en la madre, la asfixia intraparto en el niño y el daño cerebral hipóxico, la anafilaxia es muy indeseable en el embarazo. El profesor Bayerl tampoco pudo entender por qué se hizo así en este estudio de caso surcoreano y no pudo encontrar una explicación plausible en la bibliografía [4].

Una multigravida de 34 años, programada para una sectio de 37 semanas, fue sometida a una prueba de cefotetan (cefalosporina de 2ª generación i.v./i.m.). La mujer ya lo había tolerado bien varias veces y no tenía antecedentes de alergia al fármaco. Cuando se probó con 1:100 en el antebrazo, ahora reaccionó: En cuestión de segundos, apareció urticaria y disnea, tuvo que vomitar, se produjo bradicardia en el niño.

Los médicos le administraron oxígeno, antihistamínicos e hidrocortisona, pero no epinefrina (por el cuidado del bebé en el útero). Hubo una sectio de urgencia en ITN, el niño se recuperó en el curso posterior, pero la madre estuvo en cuidados intensivos durante más tiempo con un curso más dramático.

Conclusión: La incidencia de anafilaxia por cefotetán es del 1,4% con la administración profiláctica durante la cesárea. Sigue sin estar claro por qué se hizo la prueba cutánea. La epinefrina puede inducir una vasoconstricción uterina. Se ha descrito anafilaxia tras antibióticos i.v. en el embarazo, pero no en pruebas cutáneas. El momento y el tipo de inducción del parto tras una anafilaxia o la decisión de proceder primero por la madre (después administración de epinefrina) o por el niño son controvertidos.

Anafilaxia tras el sexo oral

Por último, una historia clínica fiel al lema sex vende: Una paciente de 31 años acude a la unidad de cuidados intensivos con una reacción anafiláctica: disnea, urticaria y vómitos. Antecedentes de alergia a la penicilina en la infancia. 4 horas antes de la anafilaxia, la mujer practicó sexo oral con su pareja, que estaba tomando amoxicilina debido a una infección de oído.

“Aprendemos de esto: la amoxicilina puede llegar al esperma. Por ello, se recomienda el uso del preservativo cuando se tomen medicamentos a los que la pareja sea alérgica”, concluye el Prof. Bayerl. En este caso no había alergia al esperma.

Fuente: Allergo-Update Berlin (D)

Literatura: