Detección, diagnóstico y tratamiento

En las personas mayores, la depresión se pasa por alto incluso con más frecuencia que en los jóvenes, ya que los síntomas depresivos como la desesperanza y la falta de alegría, los trastornos del sueño o la sensación de agotamiento no suelen considerarse una expresión de una enfermedad grave por derecho propio, sino que se interpretan erróneamente como una consecuencia comprensible de la amargura de la vejez o una expresión de comorbilidades físicas. Aunque el tratamiento es más difícil debido a las frecuentes enfermedades concomitantes y a los medicamentos concomitantes, no es menos importante debido al mayor riesgo de suicidio en la vejez.

Aunque la incidencia de las enfermedades neurodegenerativas aumenta masivamente con la edad, la depresión sigue siendo la enfermedad mental más común entre las personas mayores de 65 años. Dado que muchas personas mayores presentan síntomas depresivos que no se corresponden con la gravedad de un episodio depresivo, se suele distinguir entre episodio depresivo y depresión subsindrómica [1]. Un estudio mostró una prevalencia puntual de alrededor del 7% para un episodio depresivo y una prevalencia del 17% para síntomas depresivos clínicamente relevantes en personas mayores de 75 años [2]. Según los estudios, la prevalencia es probablemente aún mayor, especialmente entre las personas internadas en instituciones. Por ejemplo, se ha demostrado que la prevalencia de la depresión leve aumenta hasta el 31% en las personas mayores de 75 años, mientras que en los jóvenes se sitúa en torno al 14%. Según esto, los estados depresivos subsindrómicos son más frecuentes en la vejez que en cohortes más jóvenes debido a circunstancias psicosociales propias de la edad, como la pérdida de vínculos firmes [3].

Mayor riesgo de suicidio en la vejez

Una característica especial de la depresión en la vejez es el alto riesgo de suicidio, especialmente en hombres socialmente aislados con comorbilidades somáticas crónicas. En general, el riesgo de suicidio en los hombres mayores es unas 20 veces mayor que en las mujeres jóvenes. La depresión es, por tanto, el mayor factor de riesgo de suicidio en la vejez. Alrededor del 55-80% de las personas que se suicidaron sufrían un episodio depresivo durante el periodo del suicidio. Además, en contraste con las personas más jóvenes, el resultado de un intento de suicidio es más a menudo fatal en las personas mayores, ya que los llamados métodos de suicidio duros, como el ahorcamiento, la estrangulación o el uso de armas de fuego, son más frecuentes en la vejez que las intoxicaciones por drogas.

La exploración del suicidio incluye la elicitación de los factores que tienen más probabilidades de proteger contra el suicidio, como los valores, las creencias, la presencia de hijos y las perspectivas de futuro. Además de la exploración del suicidio en una conversación abierta, existen varias escalas que pueden utilizarse como apoyo, como la Escala de Depresión Geriátrica, la Pantalla de Ideación Geriátrica, el Formulario de Estado Suicida II, la Evaluación Global del Riesgo de Suicidio de las Enfermeras o el Inventario de Evaluación del Riesgo de Suicidio. Además, debe prestarse atención a los indicios de un mayor riesgo de suicidio, como los intentos de suicidio en la historia o el entorno de la persona afectada; las enfermedades psiquiátricas, especialmente la depresión y la adicción; la presencia de ciertos síntomas psicopatológicos como pensamientos, acciones e impulsos suicidas, sentimientos de desesperanza e impotencia, así como síntomas psicóticos; Comorbilidades crónicas y somáticas y sus consecuencias como restricciones en la vida diaria, autonomía limitada y dolor crónico; así como factores psicosociales como la pérdida de la pareja, la soledad, la falta de apoyo social [1].

Diagnóstico según la CIE-10

El diagnóstico se basa en una encuesta transversal con determinación del síndrome, así como una determinación de la gravedad y una evaluación del curso. En total, el diagnóstico del síndrome debe existir durante al menos 14 días para que se cumplan los criterios de un episodio depresivo. Según el enfoque operacionalizado, los síntomas principales como el estado de ánimo deprimido, la pérdida de interés y la falta de alegría, así como la disminución del impulso y el aumento de la fatiga, se distinguen de síntomas adicionales como el deterioro de la concentración y la atención, la disminución de la autoestima y la confianza en uno mismo, los sentimientos de culpa, los sentimientos de inutilidad, las perspectivas de futuro negativas, los pensamientos o acciones suicidas, los trastornos del sueño y la disminución del apetito. En función del número de síntomas presentes, se clasifica como episodio leve, moderado o grave. En los episodios graves, también puede haber síntomas psicóticos en forma de delirios de pecado, empobrecimiento o enfermedad; más raramente, hay delirios nihilistas. No se excluyen las alucinaciones; suelen presentarse en la depresión psicótica como alucinaciones auditivas u olfativas [1].

Sin embargo, la CIE-10 no ofrece una especificación estandarizada para cuantificar la activación psicomotriz en la depresión. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, la depresión en el contexto de la demencia de Alzheimer se asocia a menudo con una necesidad significativamente mayor de cuidados o apoyo social. En el caso de un curso unipolar, se distingue entre un episodio depresivo, si la depresión se produce una sola vez, y un curso recurrente, si se produce varias veces. Si también se produce manía durante el curso de la enfermedad, el paciente padece un trastorno bipolar. Además, un trastorno de adaptación con síntomas depresivos o ansiosos también debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la depresión en la vejez, especialmente en las reacciones a una enfermedad física grave o en las reacciones de duelo tras la pérdida de la pareja. Los pacientes con una reacción de duelo prolongada pueden desarrollar la forma completa de depresión en aproximadamente el 15% de los casos [4].

Aunque los síntomas de la depresión en los pacientes mayores no difieran de los de los pacientes más jóvenes, el cuadro clínico es diferente. Por ejemplo, síntomas importantes como la tristeza suelen expresarse menos. En cambio, la depresión suele manifestarse a través de dolencias físicas como trastornos del sueño, sensación de globo o trastornos cardiacos funcionales. Además, puede producirse un deterioro cognitivo durante los episodios depresivos, que sólo mejoran parcialmente incluso durante la remisión. Varios estudios sugieren que el trastorno depresivo recurrente en etapas tempranas de la vida aumenta el riesgo de demencia degenerativa en la vejez.

Instrumentos de grabación específicos para personas mayores

Dado que el registro de los síntomas depresivos en las personas mayores puede dar lugar a una confusión con los síntomas, una enfermedad somática o cerebro-orgánica, así como con los efectos adversos de la medicación [5,6], los instrumentos de registro se han desarrollado y probado especialmente para las personas mayores. Además, las deficiencias sensoriales pueden dificultar la detección y, en el caso de las deficiencias cognitivas, los problemas verbales pueden crear una imagen falsa.

Como cuestionario de autoinforme, la escala de depresión geriátrica (EDG) es el más utilizado [7]. Además, en el mundo germanoparlante también se conoce la escala “Depresión en la vejez” (DIA-S) [8]. Se basa en los criterios diagnósticos de la CIE-10 y tiene una buena validez. El Inventario de Depresión de Beck II (BDI II), que también se utiliza ampliamente a escala internacional y puede emplearse también en personas mayores, es adecuado para el cribado en adultos [9]. La Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) también se utiliza independientemente de la edad y también ha sido validada en el grupo de mayor edad [10]. En la Escala de Depresión de Hamilton (HAMD), en cambio, predominan los componentes somáticos y del síndrome motor, mientras que los síntomas motivacionales, afectivos y cognitivos reciben menos consideración. Por tanto, su uso en pacientes ancianos debe hacerse de forma meditada [11]. Las pruebas de detección de la depresión en personas con demencia también plantean un reto especial. Para este caso se desarrolló la Escala de Cornell para la Depresión en la Demencia (CSDD) [12].

En el caso de una depresión de primera aparición en la vejez, deben aclararse las causas cerebrales-orgánicas o somáticas como diagnóstico diferencial además del diagnóstico psiquiátrico. Además, las pruebas de laboratorio están indicadas en el seguimiento del tratamiento psicofarmacológico de la depresión en el sentido de seguimiento terapéutico del fármaco. El diagnóstico diferencial más importante de la depresión en la vejez es la aparición de demencia, cuya probabilidad aumenta con la edad. Por este motivo, se recomienda una evaluación adecuada de la demencia para excluir una causa orgánica de la depresión según las recomendaciones internacionales de tratamiento [13].

Psicoterapia, -farmacoterapia y medidas sociales de alivio

Dependiendo de la gravedad, el tratamiento de la depresión consiste en intervenciones psicosociales individuales, tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacoterapia para los afectados, con la implicación de sus familiares. Además, las enfermedades somáticas comórbidas también deben tenerse en cuenta y tratarse en la vejez. La farmacoterapia de elección es también el uso de antidepresivos en pacientes de edad avanzada con depresión de moderada a grave. Sin embargo, algunos metaanálisis sugieren que el tamaño de su efecto puede disminuir con la edad [14,15]. Además de la eficacia general, en la selección de un antidepresivo adecuado intervienen otros factores, como el diagnóstico exacto, el cuadro clínico-fenomenológico y las características del fármaco, como el perfil de efectos secundarios y el riesgo de interacciones. En los pacientes de edad avanzada, a menudo multimórbidos, la indicación debe sopesarse con especial cuidado en lo que respecta a la evaluación de riesgos de la polifarmacia. Esto también incluye una comprobación de la interacción para la evaluación de riesgos.

En principio, las recomendaciones de tratamiento suizas para la depresión unipolar también se aplican a la depresión en la vejez [16]. En principio, no deben utilizarse sustancias con propiedades anticolinérgicas centrales, ya que pueden reducir el rendimiento cognitivo, provocar disfunciones urinarias e intestinales, así como problemas cardíacos y, en el peor de los casos, delirio. También deben evitarse las sustancias tensioactivas con ortostatismo. Además, con los antidepresivos serotoninérgicos debe tenerse en cuenta el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) con hiponatremia y sus consecuencias. La posible prolongación del tiempo QTC también debe tenerse en cuenta con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Efectos combinados de las covariables

En este contexto, un metaanálisis bayesiano en red ha investigado la dosis óptima de antidepresivos en el trastorno depresivo mayor (TDM) en función de la edad. Los resultados sugieren que el efecto covariable combinado de la dosis y la edad proporciona una base mejor para evaluar los beneficios clínicos de los antidepresivos que considerar la dosis o la edad por separado y, por lo tanto, puede informar a los responsables de la toma de decisiones para determinar con precisión las recomendaciones de dosificación de los antidepresivos en el MDD [17].

Según el análisis, la agomelatina y el escitalopram resultaron ser antidepresivos equilibrados beneficiosos, lo que puede explicarse por sus perfiles farmacológicos. La agomelatina, una combinación de desinhibición de la norepinefrina y la dopamina (NDDI) y agonismo melatonérgico, tiene un perfil de efectos secundarios favorable, debido principalmente a que no perjudica la función sexual, el aumento de peso ni el síndrome metabólico y regula positivamente la calidad del sueño. Sin embargo, la ventaja de equilibrio para la agomelatina observada en el análisis se debe a una tolerabilidad relativamente buena y no a una eficacia superior. La eficacia comparativamente baja podría ser una de las razones por las que la agomelatina sigue siendo uno de los antidepresivos menos utilizados.

El escitalopram, uno de los antidepresivos más utilizados después del citalopram, tiene un mecanismo único, según el análisis, por lo que parece ser más eficaz que el citalopram. Según esto, existe una interacción sináptica para el citalopram racemato (que consiste en los enantiómeros S- y R-citalopram) en que la presencia de R-citalopram inhibe al S-citalopram más activo de unirse al sitio de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) del transportador de serotonina (SERT). Por esta razón, el escitalopram, que consiste únicamente en el enantiómero S-citalopram, tiene un rango terapéutico farmacológicamente más amplio y un modo de acción más rápido. Así pues, a diferencia de la agomelatina, el balance favorable observado aquí para el escitalopram se debe por igual a la eficacia y a la tolerabilidad.

Antidepresivos y actividad física

Varios estudios han demostrado que el ejercicio aeróbico (EA) también puede ser una estrategia no farmacológica para mejorar el tratamiento de la depresión al tiempo que reduce la carga de comorbilidad somática de esta patología [18,19]. La actividad física estimula la neurogénesis y la plasticidad sináptica a través de la síntesis y liberación del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), induce cambios fisiológicos en los niveles de endorfinas y monoaminas, aumenta las concentraciones plasmáticas del factor de crecimiento transformante-β1 (TGF-β1) y disminuye los niveles de cortisol; También puede actuar como factor antiinflamatorio al aumentar los niveles de IL-10 y suprimir la producción de TNF-α, ejerciendo así efectos antidepresivos.

Así pues, la actividad física modula muchos mecanismos y sistemas implicados en la fisiopatología de la depresión. También puede actuar sobre los síntomas centrales de la depresión reduciendo la tristeza, la anhedonia y los trastornos del sueño, mejorando el control metabólico y las funciones cognitivas como la atención y la concentración, y reduciendo el riesgo de desarrollar depresión y demencia. Por último, varios ensayos clínicos han destacado el efecto de la actividad física como tratamiento complementario para pacientes con depresión de moderada a grave y han subrayado el efecto sinérgico existente entre la actividad física y el tratamiento farmacológico convencional. Este efecto sinérgico podría ser especialmente importante en pacientes ancianos con mayor riesgo de demencia [20].

Literatura:

Hatzinger M, et al: Recomendaciones para el diagnóstico y la terapia de la depresión en la vejez. www.sgap-sppa.ch/fileadmin/user_upload/2018_Depression_im_Alter_M._Hatzinger.pdf. Visitado el: 27.04.2022.
Luppa M, et al.: Prevalencia específica por edad y sexo de la depresión en los últimos años de vida. Revisión sistemática y metaanálisis. J Affect Disord 2012, doi: 10.1016/j.jad.2010.11.033.
Baer N, et al: Depresión en la población suiza. Observatorio Suizo de la Salud, Informe Obsan 1998: 56.
Galatzer-Levy IR, Bonanno GA: Más allá de la normalidad en el estudio del duelo: heterogeneidad en los resultados de la depresión tras la pérdida en adultos mayores. Soc Sci Med 2012, doi: 10.1016/j.socscimed.2012.02.022.
Gauggel S, Schmidt A, Didié M: Las molestias físicas y su influencia en la evaluación de los trastornos depresivos en personas jóvenes y mayores. Z Gerontol Psychol Psychiat 1994; 7: 203-210.
Heidbreder M, Dominiak P: Terapia con antipsicóticos y antidepresivos. En: Lemmer B, Brune K (eds.). Farmacoterapia: Farmacología clínica. 14. ed. Heidelberg; Springer: 2010. 81-103.
Gauggel S, Birkner B: Validez y fiabilidad de una versión alemana de la escala de depresión geriátrica. Z Klin Psychol 1999; 28: 18-27.
Heidenblut S: Diagnóstico de la depresión en pacientes geriátricos. El desarrollo de la Escala de Depresión en el Envejecimiento (DIA-S). Tesis doctoral; Universidad de Colonia: 2012. http://kups.ub.uni-koeln.de/5080.
Beck AT, Steer RA: Inventario de depresión II: manual. San Antonio; The Psychological Corporation: 1998.
Montgomery SA, Asberg M: Una nueva escala de depresión diseñada para ser sensible al cambio. Brit J Psychiatry 1979; 134: 382-389.
Hamilton M: Desarrollo de una escala de valoración de la enfermedad depresiva primaria. Br Soc Clin Psychol 1967; 6: 278-296.
Alexopoulos GS, et al: Escala de Cornell para la depresión en la demencia. Biol Psiquiatría 1988; 23: 271-284.
DGPPN, S3-Leitlinie “Demenzen”, 1. Revisión agosto 2015. www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2015/PDFs_Download/Demenz/REV_S3-leiltlinie-demenzen.pdf.
Nelson JC, et al: Eficacia de los antidepresivos de segunda generación en la depresión tardía: un metaanálisis de las pruebas. Am Geriatr Psychiatry 2008; 16: 558- 567.
Tedeschini E, et al: Eficacia de los antidepresivos para la depresión tardía: un metanálisis y metarregresión de ensayos aleatorios controlados con placebo. J Clin Psychiatry 2011; 72: 1660- 1668.
Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento agudo de los episodios depresivos. Swiss Med Forum 2016; 35: 716-724.
Holper L: Dosis óptimas de antidepresivos en función de la edad: Acciones combinadas de covariables en metaanálisis de redes bayesianas. EClinicalMedicine 2020, doi: 10.1016/j.eclinm.2019.11.012.
Josefsson T, et al: Intervención con ejercicio físico en los trastornos depresivos: metaanálisis y revisión sistemática. Scand. J. Med. Sci. Sports 2014, doi: 10.1111/sms.12050.
Mura G, Carta MG: Actividad física en ancianos deprimidos. Una revisión sistemática. Clin. Pract. Epidemiol. Ment. Salud 2013, doi: 10.2174/1745017901309010125.
Guerrera CS, et al.: Fármacos antidepresivos y actividad física: ¿un posible sinergismo en el tratamiento de la depresión mayor? Front Psychol. 2020, doi: 10.3389/fpsyg.2020.00857.