Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) en pacientes inmunodeprimidos es la infección oportunista más común causada por mohos y se caracteriza por la invasión aguda del tejido humano por hifas. En consecuencia, la prueba final de la IPA es histológica. La sola detección de Aspergillus en una superficie externa no es suficiente para hacer un diagnóstico. Si se demuestra la presencia de Aspergillus en una muestra de material, la clasificación correcta del hallazgo orienta el diagnóstico y la terapia posteriores.
Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) en pacientes inmunodeprimidos es la infección oportunista más común causada por mohos y se caracteriza por la penetración aguda de hifas en el tejido humano. En consecuencia, la prueba final de la IPA es histológica. La sola detección de Aspergillus en una superficie externa no es suficiente para el diagnóstico, ya que el Aspergillus, como organismo ubicuo, puede ser inhalado con el aliento y también ingerido. Los pulmones y los intestinos se consideran superficies externas en el sentido anterior. Si se demuestra la presencia de Aspergillus en una muestra de material, la clasificación correcta del hallazgo orienta el diagnóstico y la terapia posteriores.
Las esporas inhaladas son exhaladas, eliminadas por vía mucociliar o destruidas por los macrófagos. Si se impiden estos mecanismos, se puentea la defensa fisiológica y pueden desarrollarse patrones de enfermedad muy diferentes. La aspergilosis pulmonar crónica (APC) requiere cambios estructurales pulmonares preexistentes, por ejemplo, cavernas. Las esporas no pueden ser exhaladas de las cavernas porque el flujo de aire es caótico. La situación es similar con el aclaramiento mucociliar alterado. Además, las vías respiratorias patológicamente dilatadas eluden el control inmunológico. Al mismo tiempo, en dichas cavidades preformadas se dan las condiciones ideales de temperatura y humedad para el crecimiento del Aspergillus fumigatus. Por ello, esta especie es la causa más común de aspergilosis crónica.
Otra forma crónica de la enfermedad es la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). A menudo se asocia a bronquiectasias. Se basa en una reacción inflamatoria patológica continua que provoca daños en los tejidos. No hay invasión de tejidos por las hifas de Aspergillus, sino que la causa es una defensa inmunitaria mal dirigida. En general, el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades raras es complejo, y los estudios de registro pueden proporcionar información sobre las estrategias óptimas [1].
Epidemiología
La IPA es una enfermedad aguda que se produce predominantemente en el contexto de la inmunosupresión. Sin embargo, en muy raras ocasiones, las personas que han inhalado un inóculo particularmente alto pueden verse afectadas.
Por el contrario, sería típica una fase de inmunosupresión pronunciada, que ya está presente en el contexto de la leucemia mieloide aguda en el momento del diagnóstico y se intensifica con la terapia antileucémica [2]. La tasa de pacientes con aspergilosis invasiva era de hasta el 24% antes de la introducción de la profilaxis sistémica [3]. La profilaxis antifúngica redujo la tasa de forma muy significativa. El factor predisponente más fuerte es la neutropenia, por lo que los pacientes con síndrome mielodisplásico también corren un alto riesgo de aspergilosis. En los pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda, también existe un riesgo importante, con una tasa de micosis pulmonar invasiva del 13%. Sin embargo, no todas las terapias intensivas de neoplasias hematológicas están asociadas a la aspergilosis invasiva [4]. Así pues, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas no predispone a la terapia del mieloma múltiple y el linfoma y la tasa es inferior al 1%. La causa es probablemente la corta duración de la neutropenia, fácilmente controlable. Por el contrario, la aspergilosis invasiva es frecuente en el trasplante alogénico de células madre. Aunque la neutropenia también puede ser más efímera que en otros grupos de alto riesgo, la inmunosupresión farmacológica entra en juego y se administra durante semanas y meses y, a veces, años [2].
En los pacientes que reciben cuidados intensivos, la neumonía vírica y la traqueítis vírica preparan el terreno para la aspergilosis. Así, la COVID-19 grave conduce a la aspergilosis hasta en un 22% [5]. En el caso de los pacientes con neumonía gripal que requieren cuidados intensivos, esta asociación se conoce desde hace tiempo y se ha confirmado recientemente en un estudio suizo de cohortes. En este estudio, el asma bronquial preexistente aumentó el riesgo de aspergilosis pulmonar asociada a la gripe (AIPG) hasta un 17%. Actualmente se desconoce hasta qué punto la neumonía debida a la infección por otros virus, como el virus respiratorio sincitial (VRS) o el metapneumovirus humano (VPH), favorece la aspergilosis. Existe una asociación en pacientes inmunodeprimidos, pero aún no se ha demostrado en pacientes no inmunodeprimidos. Sin embargo, las infecciones causadas por virus para las que no se dispone de una terapia específica están actualmente infradiagnosticadas. Aspergillus también es un patógeno potencial para otros grupos de pacientes. Entre ellos se encuentran los receptores de trasplantes de órganos sólidos, especialmente tras el trasplante de pulmón (Tab. 1) .
Si se sospecha de IPA, es necesario diferenciarla de la mucormicosis. Los antimicóticos estándar contra la aspergilosis sólo son parcialmente eficaces contra los patógenos de la mucormicosis. Esto se ve agravado por el hecho de que se producen infecciones mixtas. Esto se explica por el hecho de que los agentes patógenos de la mucormicosis también se inhalan. También para éstos, las vías respiratorias superiores e inferiores son los órganos objetivo. La frecuencia de las infecciones mixtas varía según las regiones y, según los informes, alcanza el 30%. Este riesgo depende de factores medioambientales. Está determinada por la exposición a las esporas. Se han descrito muchos factores individuales, desde la aparición de polvo en el suelo hasta el mantenimiento de los sistemas de aire acondicionado [6].
Diagnóstico
En los pacientes inmunodeprimidos, el diagnóstico diferencial de la IPA debe considerarse definitivamente en una exploración diagnóstica ampliada. El creciente número de inmunocomprometidos, así como el uso cada vez mayor de antimicóticos en medicina, veterinaria y agricultura, favorece el crecimiento de la resistencia y, por tanto, también la selección de especies de mohos más agresivos y multirresistentes y de Aspergilli resistentes a los azoles.
Debe iniciarse el diagnóstico correspondiente especialmente en pacientes con fiebre neutropénica persistente o recurrente >72 horas, que no responde a los antibióticos, o bajo otro tipo de inmunosupresión grave. Otros indicios clínicos incluyen síntomas respiratorios inespecíficos, a menudo leves, como tos productiva o no productiva, molestias pleuríticas, disnea leve y hemoptisis. Esto último ya debería considerarse una señal de alarma, porque la hemorragia pulmonar debida a la proliferación de hongos invasores es una complicación mortal frecuente de las micosis invasoras; sin embargo, la hemoptisis también puede producirse en las primeras fases de la IPA o en la infestación sinusoidal o traqueal. La cooperación rápida e interdisciplinar es esencial en el diagnóstico de la IPA. El ingreso -si no se trata ya como paciente hospitalizado- debe realizarse en caso de un alto grado de sospecha en el caso de los síndromes mencionados.
Radiología
Como diagnóstico primario -también para diferenciar la neumonía lobar o la neumonía atípica en la inmunosupresión- debe realizarse una tomografía computarizada de baja dosis del tórax. También es adecuado para el diagnóstico más electivo de ABPA y CPA. Una radiografía de tórax no es útil. En este caso, los infiltrados que indican aspergilosis pulmonar no suelen poder identificarse con claridad. El diagnóstico debe realizarlo un radiólogo con experiencia en micosis invasivas para lograr la mayor certeza diagnóstica posible; se encontró un alto grado de dependencia del examinador en el diagnóstico de la IPA a pesar de la precisión de las técnicas de examen. En pacientes gravemente inmunodeprimidos con neutropenia febril persistente, puede realizarse una PET-TC para excluir o detectar una mayor afectación orgánica y otros focos infecciosos, si se dispone de ellos. No se tratarán aquí en detalle otros diagnósticos diferenciales infecciosos de los hallazgos de la TC pulmonar y los signos TC-gráficos de la CPA y la ABPA.
Según la definición de la EORTC/MSG, varios signos pueden indicar una micosis invasiva en la TC de tórax [7]. Si se realiza un TAC con angiografía, pueden detectarse ya indicios de crecimiento angioinvasivo (“signo de oclusión del vaso”), que se asocia a un alto riesgo de hemorragia intrapulmonar mortal en pacientes con IPA. Los signos inespecíficos son los infiltrados de vidrio lechoso y los infiltrados redondeados. Las lesiones nodulares con infiltrado lechoso circundante (=”halo”) se consideran más específicas, Fig. 1A). Este último puede ser un signo incipiente de crecimiento invasivo y constituye un correlato morfológico de la hemorragia que rodea al infiltrado, de modo que el halo es más pronunciado, sobre todo en pacientes trombopénicos en hematología. Sin embargo, existen muchos otros diagnósticos diferenciales, como otros agentes infecciosos del espectro bacteriano y parasitario, así como neoplasias malignas, linfomas o metástasis. Otro signo gráfico de TC más específico es una cavidad causada por el crecimiento invasivo y el desplazamiento del tejido vital por las hifas fúngicas (Fig. 1B) . Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, aquí debe tenerse en cuenta sobre todo la presencia de tuberculosis pulmonar, por lo que también debe establecerse una correlación clínica incondicional. En el curso posterior de la aspergilosis invasiva y especialmente bajo una terapia antifúngica eficaz, suele aparecer el llamado “signo de la media luna de aire”, que a menudo es una formación en forma de hoz dentro de una cavidad. (Fig. 1C). Morfológicamente, suele tratarse de un infiltrado en regresión, que ahora deja una cavidad tras la invasión anterior. Además, puede producirse una consolidación en cuña o segmentaria. Es importante comprender que la ausencia de tales infiltrados o de infiltrados inespecíficos no excluye en absoluto la IPA [7]. Otros patógenos fúngicos tienen a veces otras manifestaciones pulmonares y pueden por tanto fundamentar ya una sospecha diagnóstica en el TC; se trata en particular de la ya mencionada mucormicosis (“signo del halo invertido”) o de metástasis abscesificantes como manifestaciones de infecciones del torrente sanguíneo por levaduras como Candida spp. que por sí mismas no suelen causar neumonía. Si se sospecha una micosis pulmonar invasiva, debe realizarse un lavado broncoalveolar (BAL) de la zona identificada en el TAC y deben conservarse múltiples muestras para su envío a microbiología, biología molecular, serología y patología. Deberá realizarse una biopsia pulmonar si el sistema bronquial es conspicuo en el BAL o si el moho ya es visible macroscópicamente. En hematología, esto no suele ser posible debido a la trombocitopenia grave, pero debe evaluarse en cualquier caso.
Microbiología
La detección microbiológica de Aspergillus spp. se basa en procedimientos específicos que no son idénticos a los métodos de examen para la detección de bacterias. Por lo tanto, el laboratorio de microbiología debe ser informado de la sospecha de neumonía por Aspergillus para que pueda llevarse a cabo el procesamiento adecuado de la muestra.
La detección de aspergilos en muestras de pacientes que no proceden de un compartimento estéril primario debe interpretarse siempre con cuidado y en sinopsis de todos los hallazgos disponibles. Los Aspergillus spp. son gérmenes ambientales ubicuos que se detectan con regularidad incluso sin relevancia clínica. En cambio, la detección puede ser expresión de una colonización transitoria o representar una contaminación ambiental. Esto último debe tenerse en cuenta especialmente en el caso de la detección de ácidos nucleicos altamente sensible mediante PCR, ya que este método no sólo detecta aspergilos vitales, sino también residuos de ácido nucleico de patógenos muertos.
Microscopía de muestras primarias: Aunque la tinción de Gram rutinaria es muy adecuada para la detección microscópica de bacterias o incluso de Candida spp. no se recomienda para los mohos. Los filamentos fúngicos (hifas) de Aspergillus spp. y otros mohos pueden visualizarse mejor con ayuda de blanqueadores ópticos (por ejemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2) .Las hifas de Aspergillus son estrechas (3-6 µm) y presentan una septación regular; la ramificación suele ser agudo-angulada. Sin embargo, hay que destacar que la identificación fiable de los mohos a nivel de género o especie no suele ser posible con este método, ya que la identificación microscópica depende de la formación de mohos característicos de la fruta (esporulación) en condiciones de cultivo normalizadas. La sensibilidad del examen microscópico es insatisfactoria y se sitúa en torno al 50% en el mejor de los casos para la aspergilosis invasiva [8].
Detección cultural de hongos: El cultivo de hongos debe solicitarse explícitamente en el laboratorio, ya que se utilizan medios de cultivo especiales (por ejemplo, agar glucosa Sabouraud, agar malta) y la temperatura y el tiempo de incubación difieren de los del cultivo bacteriano estándar. La tasa de cultivo está influida por la calidad y el volumen del material de la muestra, por la idoneidad de los medios de cultivo y las condiciones de incubación utilizadas, y por el pretratamiento de la muestra y la terapia antifúngica del paciente. A pesar de las condiciones de cultivo adaptadas, la detección cultural de mohos es difícil y menos sensible que el cultivo bacteriano. No obstante, no debe prescindirse de él, ya que el cultivo permite la identificación precisa de Aspergillus spp. Tradicionalmente, esto se hace basándose en las características macroscópicas y microscópicas (Figs. 3 y 4) . Con el análisis de la secuencia de determinados genes, como el gen de la β-tubulina, también pueden identificarse las cepas que no presentan rasgos morfológicos típicos. Además, es posible la diferenciación de especies muy próximas (“hermanos”) o la discriminación dentro de complejos de especies. El diagnóstico exacto de la especie puede influir en la elección del tratamiento antifúngico, ya que algunas especies de Aspergillus muestran resistencia intrínseca, por ejemplo A. lentulus, un pariente cercano de A. fumigatus . Además, pueden realizarse pruebas de sensibilidad con cepas de Aspergillus cultivadas para detectar la resistencia adquirida. Las pruebas de susceptibilidad fenotípica con el método de referencia (microdilución en caldo) son complejas y sólo se establecen en laboratorios especializados. Sin embargo, es posible obtener una indicación inicial de resistencia mediante procedimientos de cribado utilizando medios nutritivos selectivos mezclados con antimicóticos [8].
Otros métodos de detección: Mientras tanto, existen algunos sistemas comerciales de pruebas PCR para la detección e identificación de Aspergillus spp. directamente a partir de la muestra del paciente. Aunque se produzcan falsos positivos, el método es un complemento útil de los diagnósticos micológicos convencionales. Con la detección de los componentes de la pared celular, se dispone de otros métodos de investigación independientes del cultivo. El galactomanano (“antígeno Aspergillus”) puede determinarse a partir del suero y del lavado broncoalveolar, el menos específico 1,3-β-D-glucano sólo a partir del suero. La importancia de estos biomarcadores depende, entre otras cosas, del colectivo de pacientes examinado y de la reproducibilidad de un valor medido positivo [8].
Patología
Si no se puede realizar un diagnóstico definitivo a partir de los diagnósticos y materiales obtenidos hasta el momento, se debe obtener material de nuevo mediante BAL y realizar una biopsia de un foco sospechoso.
En el examen histopatológico, microscópico, ya pueden verse hifas fúngicas en la tinción HE; su crecimiento invasivo es prueba de la presencia de aspergilosis pulmonar invasiva -especialmente en pacientes inmunodeprimidos- y excluye la colonización. En el diagnóstico histopatológico ampliado, también debe procurarse una tinción según Gomorri-Grocott (tinción de plata) para la identificación clara de las hifas de moho y su ramificación, así como una medición de la anchura hifal para excluir otras especies de moho como las ya mencionadas Mucorales, Fusarium spp. o mohos más raros como agente causal. A partir de la histología también puede realizarse un diagnóstico molecular mediante PCR. Ya puede consultar al Centro Nacional de Referencia de Jena para el diagnóstico. Además, los centros de excelencia de la Confederación Europea de Micología Médica (ECMM) asesoran a los colegas tratantes sobre la selección de diagnósticos específicos.
Terapia
El tratamiento de la IPA es complejo y requiere la administración prolongada de fármacos antifúngicos, una estrecha vigilancia de la respuesta y la toxicidad, y una estrecha consulta con cirugía torácica. Se han establecido varios enfoques terapéuticos.
Profilaxis: Para evitar las infecciones por moho, deben tomarse medidas preventivas para las personas gravemente inmunodeprimidas en el entorno doméstico. La exposición potencial proviene de las plantas de interior, los montones de compost, la jardinería, las rejillas de ventilación mal mantenidas, los aires acondicionados y la fontanería. Deben evitarse estas fuentes; si no es posible, debe utilizarse un equipo de protección personal con guantes y protección buconasal. Para la profilaxis de la colonización superficial con patógenos del espectro micológico, especialmente de las mucosas, que pueden mostrar disbiosis debido a la exposición a antibióticos y fármacos, pueden aplicarse enjuagues bucales locales (a base de anfotericina B) y cremas/soluciones nutritivas para las mucosas. Sin embargo, no existen pruebas de la reducción de las micosis invasivas. En la actualidad, una dieta denominada “baja en gérmenes” no se considera beneficiosa para la profilaxis de las infecciones del espectro micótico, ni siquiera en caso de inmunosupresión grave
En determinadas poblaciones de riesgo, la profilaxis antifúngica primaria con fármacos está indicada para reducir las micosis invasivas, especialmente la candidemia y la IPA. Entre ellos se encuentran, en particular, los pacientes con leucemias agudas, especialmente la LMA, así como los pacientes tras un trasplante alogénico de células madre y un trasplante de pulmón. La profilaxis farmacológica debe realizarse entonces con un triazol mohoso (por ejemplo, posaconazol); en pacientes con LMA, podría incluso conseguirse con ello una reducción de la mortalidad global [9].
Debido a las posibles interacciones farmacológicas debidas a la inhibición de la maquinaria enzimática del citocromo p450 (CYP3A4) por los triazoles, en este caso también se utilizan equinocandinas o triazoles con una inhibición menos potente del CYP3A4 (fluconazol, no eficaz contra el moho) cuando se administran simultáneamente inhibidores de la calcineurina. En pacientes de alto riesgo que no pueden recibir profilaxis sistémica con un triazol por este motivo (por ejemplo, LLA cuando se les administran alcaloides de la vinca), puede realizarse un seguimiento regular (2-3×/semana) del galactomanano sérico para la vigilancia con el fin de detectar aumentos tempranos. Otro grupo creciente son los pacientes con enfermedades hematológicas, como la LMA, en tratamiento oral con inhibidores de la tirosina quinasa o sustancias similares dirigidas molecularmente. También en este caso está indicada a veces la medicación profiláctica, y debe prestarse atención a las posibles interacciones farmacológicas y a los efectos secundarios de la medicación oncológica, incluso en el entorno del médico de cabecera [10].
Terapia preventiva y empírica: Además de la administración profiláctica primaria de antimicóticos, también puede llevarse a cabo de forma empírica o preventiva. En pacientes inmunocomprometidos con o sin neutropenia y fiebre refractaria a los antibióticos durante varios días, la administración puramente empírica de un antimicótico -a menudo una equinocandina o un azol- sin pruebas microbiológicas de micosis invasiva no es infrecuente en la práctica clínica. Si se administra terapia empírica a pacientes en profilaxis antifúngica, se recomienda un cambio de clase, a menudo a anfotericina B liposomal. Las tres clases de antifúngicos están aprobadas para la terapia empírica en la neutropenia febril. Debe tenerse en cuenta que este enfoque está asociado a una mayor tasa de efectos secundarios y a costes más elevados que, por ejemplo, el uso de un medicamento. un enfoque preventivo. Se refiere a la administración de antimicóticos en pacientes de alto riesgo con los síntomas clínicos correspondientes y con pruebas claras de micosis invasiva. Estos pueden incluir infiltrados fúngicos en el TAC de tórax o un seguimiento positivo de biomarcadores (por ejemplo, galactomanano). En un estudio prospectivo, este enfoque terapéutico se evaluó como no inferior a la terapia antifúngica empírica con respecto al criterio de valoración de la supervivencia [12].
Terapia dirigida: Una vez demostrada la aspergilosis pulmonar invasiva, debe administrarse una terapia antifúngica dirigida. Por lo general, debido a la carga de enfermedad de la población de pacientes y a la elevada morbilidad y mortalidad, la terapia inicial la proporciona un IPA en el entorno de hospitalización.
Existen tres clases de subtancias para el tratamiento de la aspergilosis invasiva. La terapia estándar consiste en la administración oral o intravenosa de un triazol, como el voriconazol, el posaconazol o el isavuconazol. El fluconazol no es eficaz contra el moho. La anfotericina B liposomal también está aprobada para el tratamiento de la IPA. Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) pueden administrarse como terapia de segunda línea en caso de falta de respuesta o intolerancia a la terapia anterior o como compañeros de combinación [2].
Los triazoles ofrecen la posibilidad de una terapia oral precoz tras el inicio de la terapia intravenosa inicial. Los tres triazoles mencionados requieren una dosis de saturación el día 1 y 2 de la terapia, tras lo cual se administra voriconazol dos veces al día, isavuconazol y posaconazol una vez al día cada uno. Además de la forma en comprimidos, el posaconazol también está disponible como suspensión oral para administrar 3 veces al día, pero con una farmacocinética significativamente variable.
En cuanto a las reacciones adversas, los triazoles presentan efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) y, en particular, hepatotoxicidad y prolongación del tiempo QTc. Sin embargo, con el isavuconazol también se ha descrito en estudios un acortamiento del intervalo QTc. Los efectos secundarios cutáneos (exantema) y neurológicos (parestesia, neuropatía, mareos) también se han descrito raramente para el posaconazol. El voriconazol también ha mostrado un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas con la administración prolongada, además de efectos secundarios neuropsiquiátricos específicos como cambios en la visión de los colores, alucinaciones y encefalopatía.
La anfotericina B liposomal está disponible por vía intravenosa y debe administrarse a una dosis de 3 mg/kg de peso corporal una vez al día. Debido a la hipopotasemia, las reacciones a la infusión y la nefrotoxicidad, la administración sólo debe realizarse en régimen de hospitalización. Las formas no liposomales de anfotericina B no deben administrarse en la actualidad debido a su toxicidad inaceptable.
Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) sólo pueden administrarse hasta ahora por vía intravenosa. Deben utilizarse más bien en combinación con un azol en infecciones graves o en caso de falta de respuesta a un IPA. La administración tiene lugar una vez al día. Una nueva equinocandina, la Rezafungina, cuya administración una vez a la semana está aprobada en EE.UU. desde 2023, podría simplificar la terapia a largo plazo. Otras sustancias nuevas, disponibles por vía oral, como el Ibrexafungerp y el Olorofim, representan opciones terapéuticas prometedoras en el futuro.
La monitorización terapéutica del fármaco (TDM) con niveles objetivo de 1,0-5,5 mg/dl está recomendada por las directrices de evidencia de alto nivel para el voriconazol debido a los pronunciados efectos adversos correlacionados con los niveles plasmáticos.
La duración de la terapia IPA depende de la respuesta clínica y radiológica, así como del estado inmunológico del paciente tratado. Por regla general, esto debe llevarse a cabo durante al menos cuatro a seis semanas; en pacientes con inmunosupresión en curso, la duración de la terapia puede prolongarse durante meses y pasar a la profilaxis secundaria en el curso del tratamiento.
La respuesta clínica y radiológica debe vigilarse estrechamente. Los síntomas clínicos deberían reducirse al cabo de unos días. Sin embargo, en los casos de infestación pronunciada con angioinvasión, éstos pueden durar más tiempo y manifestarse clínicamente como hemoptisis, especialmente cuando los infiltrados disminuyen con la terapia antifúngica. Deben realizarse TC torácicos para evaluar la respuesta del infiltrado en los días 7, 14 y 28 tras el diagnóstico, y más allá si es necesario [2].
En el caso de infecciones refractarias a la inmunosupresión en curso y localizadas (por ejemplo, un lóbulo pulmonar), debe valorarse la resección quirúrgica del foco infeccioso en curso. Los Centros de Excelencia de la Confederación Europea de Micología Médica (ECMM) están certificados en el diagnóstico y la terapia de las micosis, asesoran a los colegas tratantes sobre la elección de diagnósticos específicos, la selección y la gestión de la terapia y están disponibles para evaluar la inclusión en un ensayo clínico. Los expertos de la ECMM han desarrollado “puntuaciones EQUAL” para diversas entidades de micosis invasoras, que ponderan las recomendaciones actuales de las directrices para el diagnóstico y la terapia en función de un valor en puntos y las hacen así mensurables. Estas recomendaciones han sido validadas en estudios prospectivos [13].
Las tarjetas de puntuación EQUAL están disponibles en prácticos formatos kittel de bolsillo y pueden descargarse gratuitamente en muchos idiomas en www.ecmm.info/equal-scores. En la tabla 2 [13] se presenta un resumen de la puntuación EQUAL Aspergillus. En resumen, la IPA es una enfermedad infecciosa grave en pacientes inmunodeprimidos con una elevada mortalidad, que requiere una cooperación rápida, específica y multidisciplinar y un alto grado de experiencia en el diagnóstico y la terapia. Existen directrices y fichas de bolsillo simplificadas (puntuaciones EQUAL) de las sociedades de enfermedades microbiológico-infecciosas que pueden servir de apoyo.
Mensajes para llevarse a casa
- En los pacientes inmunocomprometidos con fiebre poco clara y/o síndromes respiratorios, las micosis invasivas, especialmente la aspergilosis pulmonar como entidad más común, deben considerarse sin duda al principio del proceso de selección del diagnóstico.
- El diagnóstico es interdisciplinar e incluye una TC torácica, que puede revelar indicios de IPA; serología con antígeno de Aspergillus (=galactomanano); y lavado broncoalveolar con envío para cultivo, PCR panfúngica y específica de Aspergillus, y galactomanano.
- El inicio temprano de la terapia para la aspergilosis pulmonar invasiva es
se asocia a una mejor supervivencia y, por lo tanto, debe realizarse con un triazol mohoso o anfotericina B liposomal cuando exista una alta sospecha y, a más tardar, cuando se disponga de un diagnóstico positivo.
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