Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) es la infección oportunista más común causada por mohos en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por la invasión aguda de hifas en el tejido humano. En consecuencia, la prueba final de la IPA se obtiene histológicamente. La mera detección de Aspergillus en una superficie externa no es suficiente para hacer un diagnóstico. Si se detecta la presencia de Aspergillus en una muestra, la correcta categorización de los hallazgos guiará el diagnóstico y el tratamiento posteriores.
Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) es la infección oportunista más común causada por mohos en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por la invasión aguda de hifas en el tejido humano. En consecuencia, la prueba final de la IPA se obtiene histológicamente. La mera detección de Aspergillus en una superficie externa no basta para hacer un diagnóstico, ya que el Aspergillus es un organismo ubicuo que puede inhalarse con el aliento y también tragarse. Los pulmones y los intestinos se consideran superficies externas en el sentido anterior. Si se detecta la presencia de Aspergillus en una muestra, la correcta categorización de los hallazgos guiará el diagnóstico y el tratamiento posteriores.
Las esporas inhaladas son exhaladas, eliminadas mucociliarmente o destruidas por los macrófagos. Si se impiden estos mecanismos, se puentean las defensas fisiológicas y pueden desarrollarse cuadros clínicos muy diferentes. La aspergilosis pulmonar crónica (APC) requiere cambios estructurales pulmonares preexistentes, por ejemplo, cavernas. Las esporas no pueden ser exhaladas de las cavernas porque el flujo de aire es caótico. La situación es similar con la alteración del aclaramiento mucociliar. Además, las vías respiratorias patológicamente dilatadas eluden el control inmunológico. Al mismo tiempo, estas cavidades preformadas proporcionan unas condiciones de temperatura y humedad ideales para el crecimiento del Aspergillus fumigatus. Por ello, esta especie es la causa más común de aspergilosis crónica.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es otra forma crónica de la enfermedad. A menudo se asocia a bronquiectasias. Se basa en una reacción inflamatoria patológica y continua que provoca daños en los tejidos. No hay invasión de tejidos por las hifas de Aspergillus, sino que la causa es una defensa inmunitaria mal dirigida. En general, el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades raras es complejo, y los estudios de registro pueden proporcionar información sobre las estrategias óptimas [1].
Epidemiología
La IPA es una enfermedad aguda que se produce predominantemente como resultado de la inmunosupresión. Sin embargo, en muy raras ocasiones, las personas que han inhalado un inóculo particularmente alto pueden verse afectadas.
Por el contrario, sería típica una fase de inmunosupresión pronunciada, que ya está presente en la leucemia mieloide aguda en el momento del diagnóstico y se intensifica con la terapia antileucémica [2]. La tasa de pacientes con aspergilosis invasiva era de hasta el 24% antes de la introducción de la profilaxis sistémica [3]. La profilaxis antifúngica ha reducido significativamente la tasa. El factor predisponente más importante es la neutropenia, por lo que los pacientes con síndrome mielodisplásico también corren un alto riesgo de desarrollar aspergilosis. En los pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda, también existe un riesgo importante, con una tasa de micosis pulmonar invasiva del 13%. Sin embargo, no todas las terapias intensivas para las neoplasias hematológicas están asociadas a la aspergilosis invasiva [4]. Así pues, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas no predispone a la terapia del mieloma múltiple y el linfoma y la tasa es inferior al 1%. Esto se debe probablemente a la corta duración de la neutropenia, fácilmente controlable. Por el contrario, la aspergilosis invasiva es frecuente en el trasplante alogénico de células madre. Aunque la neutropenia también puede ser más efímera que en otros grupos de alto riesgo, entra en juego la inmunosupresión farmacológica, que se administra durante semanas y meses y, a veces, años [2].
En los pacientes que reciben cuidados intensivos, la neumonía vírica y la traqueítis vírica preparan el terreno para la aspergilosis. Por ejemplo, la COVID-19 grave provoca aspergilosis hasta en un 22% de los casos [5]. En el caso de los pacientes con neumonía gripal que requieren cuidados intensivos, esta conexión se conoce desde hace tiempo y se ha confirmado recientemente en un estudio suizo de cohortes. En este estudio, el asma bronquial preexistente aumentó el riesgo de aspergilosis pulmonar asociada a la gripe (AIPG) hasta un 17%. Actualmente se desconoce hasta qué punto la neumonía debida a la infección por otros virus, como el virus respiratorio sincitial (VRS) o el metapneumovirus humano (VPH), favorece la aspergilosis. Existe una asociación en pacientes inmunodeprimidos, pero aún no se ha demostrado en pacientes no inmunodeprimidos. Sin embargo, las infecciones causadas por virus para las que no se dispone de una terapia específica están actualmente infradiagnosticadas. Aspergillus también es un patógeno potencial para otros grupos de pacientes. Entre ellos se encuentran los receptores de trasplantes de órganos sólidos, especialmente tras el trasplante de pulmón (Tabla 1) .
Si se sospecha de IPA, es necesario diferenciarla de la mucormicosis. Los antimicóticos estándar contra la aspergilosis sólo son parcialmente eficaces contra los patógenos de la mucormicosis. Para empeorar las cosas, se producen infecciones mixtas. Esto puede explicarse por el hecho de que los patógenos de la mucormicosis también se inhalan. El tracto respiratorio superior e inferior son también los órganos diana de los mismos. La frecuencia de las infecciones mixtas varía de una región a otra y, según los informes, alcanza el 30%. Este riesgo depende de factores medioambientales. Está determinada por la exposición a las esporas. Desde la aparición de polvo en el suelo hasta el mantenimiento de los sistemas de aire acondicionado, se han descrito muchos factores individuales [6].
Diagnóstico
En los pacientes inmunocomprometidos, el diagnóstico diferencial de la IPA debe considerarse definitivamente en una exploración diagnóstica ampliada. El creciente número de hongos inmunocomprometidos y el uso cada vez mayor de antimicóticos en medicina, veterinaria y agricultura favorecen el crecimiento de la resistencia y, por tanto, también la selección de especies de mohos más agresivas y multirresistentes y de aspergilos resistentes a los azoles.
Deben iniciarse los diagnósticos apropiados en particular en pacientes con fiebre neutropénica persistente o recurrente >72 horas que no responda a los antibióticos, o que estén gravemente inmunodeprimidos por cualquier otro motivo. Otros signos clínicos son inespecíficos, a menudo síntomas respiratorios leves como tos productiva o no productiva, síntomas pleuríticos, dificultad respiratoria leve y hemoptisis. Esto último ya debería considerarse una señal de alarma, ya que la hemorragia pulmonar debida a la proliferación de hongos invasores es una complicación mortal frecuente de las micosis invasoras; sin embargo, la hemoptisis también puede producirse en las primeras fases de la IPA o en la infestación sinusoidal o traqueal. La colaboración rápida e interdisciplinar es esencial en el diagnóstico de la IPA. El ingreso -si no ha sido ya tratado como paciente hospitalizado- debe tener lugar en casos de alta sospecha de los síndromes mencionados.
Radiología
Debe realizarse una tomografía computarizada de baja dosis del tórax como prueba diagnóstica primaria, también para diferenciar la neumonía lobar o la neumonía atípica en la inmunosupresión. También es adecuado para el diagnóstico más electivo de ABPA y CPA. Una radiografía de tórax no es útil. En este caso, los infiltrados que indican aspergilosis pulmonar no suelen poder identificarse con claridad. Los hallazgos deben ser realizados por un radiólogo con experiencia en micosis invasivas para lograr la mayor certeza posible en el diagnóstico; se encontró un alto grado de dependencia del examinador en el diagnóstico de la IPA a pesar de la precisión de las técnicas de examen. En pacientes gravemente inmunodeprimidos con neutropenia febril persistente, puede realizarse una PET-TC para excluir o detectar una mayor afectación orgánica y otros focos infecciosos, si se dispone de ellos. No se tratarán aquí en detalle otros diagnósticos diferenciales infecciosos de los hallazgos de la TC pulmonar y los signos TC-gráficos de la CPA y la ABPA.
Según la definición de la EORTC/MSG, varios signos pueden indicar una micosis invasiva en la TC de tórax [7]. Si se realiza un TAC con angiografía, aquí ya pueden detectarse indicios de crecimiento angioinvasivo (“signo de oclusión del vaso”), que se asocia a un alto riesgo de hemorragia intrapulmonar mortal en pacientes con IPA. Los signos inespecíficos son las infiltraciones en vidrio esmerilado y las infiltraciones redondeadas. Las lesiones nodulares con infiltrado en vidrio esmerilado circundante (=”halo”) se consideran más específicas, Fig. 1A). Este último puede ser un signo incipiente de crecimiento invasivo y es un correlato morfológico de la hemorragia que rodea al infiltrado, por lo que el halo es más pronunciado en hematología, sobre todo en pacientes trombocitopénicos. Sin embargo, existen muchos otros diagnósticos diferenciales posibles, como otros agentes infecciosos del espectro bacteriano y parasitario, así como neoplasias malignas, linfomas o metástasis. Otro signo tomográfico más específico es una cavidad causada por el crecimiento invasivo y el desplazamiento del tejido vital por las hifas fúngicas (Fig. 1B) . La presencia de tuberculosis pulmonar en particular podría considerarse en el diagnóstico diferencial, por lo que la correlación clínica también es esencial en este caso. En el curso posterior de la aspergilosis invasora y especialmente bajo una terapia antifúngica eficaz, aparece a menudo el llamado “signo de la media luna de aire”, que suele ser una formación en forma de media luna dentro de una cavidad (Fig. 1C). Morfológicamente, suele tratarse de un infiltrado en retroceso, que ahora deja tras de sí una cavidad tras la invasión anterior. Además, puede producirse una consolidación en cuña o segmentaria. Es importante comprender que la ausencia de tales infiltrados o de infiltrados inespecíficos no descarta la IPA [7]. Otros hongos patógenos tienen a veces otras manifestaciones pulmonares y pueden por tanto confirmar ya una sospecha diagnóstica en la TC; se trata en particular de la mucormicosis antes mencionada (“signo del halo invertido”) o de metástasis abscesificantes como manifestaciones de infecciones del torrente sanguíneo causadas por levaduras como Candida spp. que, sin embargo, no suelen causar neumonía por sí mismas. Si se sigue sospechando una micosis pulmonar invasiva, debe realizarse un lavado broncoalveolar (BAL) dirigido de la zona identificada en el TAC con múltiples muestras conservadas para enviar a microbiología, biología molecular, serología y patología. Debe realizarse una biopsia pulmonar si el sistema bronquial es conspicuo en el BAL o si el moho ya es visible macroscópicamente. En hematología, a menudo no es posible debido a la trombocitopenia grave, pero siempre debe evaluarse.
Microbiología
La detección microbiológica de Aspergillus spp. se basa en métodos específicos que no son idénticos a los métodos de ensayo para la detección de bacterias. Por lo tanto, debe notificarse al laboratorio microbiológico la sospecha de neumonía por Aspergillus para que la muestra pueda procesarse en consecuencia.
La detección de Aspergillus en muestras de pacientes que no proceden de un compartimento estéril primario debe interpretarse siempre con cuidado y en conjunción con todos los hallazgos disponibles. Los Aspergillus spp. son gérmenes ambientales ubicuos que se detectan con regularidad incluso sin relevancia clínica. En cambio, la detección puede ser expresión de una colonización transitoria o de una contaminación ambiental. Esto último debe tenerse en cuenta, especialmente en el caso de la detección de ácidos nucleicos de alta sensibilidad mediante PCR, ya que este método no sólo detecta aspergilos vitales, sino también residuos de ácido nucleico de patógenos muertos.
Microscopía de muestras primarias: Aunque la tinción de Gram rutinaria es muy adecuada para la detección microscópica de bacterias o Candida spp. no se recomienda para los mohos. Los filamentos fúngicos (hifas) de Aspergillus spp. y otros mohos pueden visualizarse mejor con ayuda de blanqueadores ópticos (por ejemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2 ).Las hifas de Aspergillus son estrechas (3-6 µm) y muestran una septación regular; las ramificaciones suelen ser de ángulo agudo. Sin embargo, hay que destacar que la identificación fiable de los mohos a nivel de género o especie no suele ser posible con este método, ya que la identificación microscópica depende de la formación de formas fructíferas características (esporulación) en condiciones de cultivo normalizadas. La sensibilidad del examen microscópico es insatisfactoria y, en el mejor de los casos, ronda el 50% en el caso de la aspergilosis invasiva [8].
Cultivo de hongos: El cultivo de hongos debe solicitarse explícitamente en el laboratorio, ya que se utilizan medios de cultivo especiales (por ejemplo, agar glucosa Sabouraud, agar malta) y la temperatura y el tiempo de incubación difieren de los del cultivo bacteriano estándar. La tasa de cultivo está influida por la calidad y el volumen del material de la muestra, por la idoneidad de los medios de cultivo y las condiciones de incubación utilizadas, y por el pretratamiento de la muestra y la terapia antifúngica del paciente. A pesar de las condiciones de cultivo adaptadas, la detección cultural de mohos es difícil y menos sensible que el cultivo bacteriano. No obstante, no debe prescindirse de él, ya que el cultivo permite la identificación precisa de Aspergillus spp. Tradicionalmente, esto se hace basándose en las características macroscópicas y microscópicas (Figs. 3 y 4) . Con el análisis de la secuencia de determinados genes, como el gen de la β-tubulina, también pueden identificarse las cepas que no desarrollan las características morfológicas típicas. Además, es posible diferenciar entre especies muy emparentadas (“hermanos”) o discriminar dentro de complejos de especies. El diagnóstico exacto de la especie puede influir en la elección del tratamiento antifúngico, ya que algunas especies de Aspergillus presentan resistencia intrínseca, por ejemplo A. lentulus, un pariente cercano de A. fumigatus . Además, pueden realizarse pruebas de susceptibilidad con cepas de Aspergillus cultivadas para detectar la resistencia adquirida. Las pruebas de susceptibilidad fenotípica mediante el método de referencia (microdilución en caldo) son complejas y sólo se establecen en laboratorios especializados. Sin embargo, es posible obtener una indicación inicial de resistencia mediante procedimientos de cribado utilizando medios nutritivos selectivos mezclados con antimicóticos [8].
Otros métodos de detección: En la actualidad existen varios sistemas comerciales de pruebas PCR para la detección e identificación de Aspergillus spp. directamente a partir de muestras de pacientes. Aunque se produzcan falsos positivos, el método es un complemento útil de los diagnósticos micológicos convencionales. Con la detección de los componentes de la pared celular, se dispone de otros métodos de examen independientes del cultivo. El galactomanano (“antígeno Aspergillus”) puede determinarse a partir del suero y del lavado broncoalveolar, el menos específico 1,3-β-D-glucano sólo a partir del suero. La importancia de estos biomarcadores depende, entre otras cosas, de la población de pacientes analizada y de la reproducibilidad de un valor medido positivo [8].
Patología
Si no puede establecerse un diagnóstico definitivo sobre la base de los diagnósticos realizados hasta la fecha y el material obtenido, deberá obtenerse de nuevo material mediante BAL y realizarse una biopsia de un foco sospechoso.
En el examen histopatológico, microscópico, ya pueden verse hifas fúngicas en la tinción HE; su crecimiento invasivo evidencia la presencia de aspergilosis pulmonar invasiva -especialmente en pacientes inmunodeprimidos- y descarta la colonización. En los diagnósticos histopatológicos ampliados, también debe utilizarse la tinción de Gomorri-Grocott (tinción de plata) para identificar claramente las hifas de moho y su ramificación, y debe medirse la anchura de las hifas para excluir otras especies de moho como los Mucorales antes mencionados, Fusarium spp. o mohos más raros como agente causal. La histología también puede utilizarse para diagnósticos moleculares posteriores mediante PCR. El Centro Nacional de Referencia de Jena ya puede ser consultado para el diagnóstico. Además, los centros de excelencia de la Confederación Europea de Micología Médica (ECMM) asesoran a los colegas tratantes sobre la selección de diagnósticos específicos.
Terapia
El tratamiento de la IPA es complejo y requiere la administración prolongada de antimicóticos, una estrecha vigilancia de la respuesta y la toxicidad, y una estrecha consulta con cirugía torácica. Se han establecido varios enfoques terapéuticos.
Profilaxis: Deben tomarse medidas preventivas para evitar las infecciones por moho en el entorno doméstico de los pacientes gravemente inmunodeprimidos. Existe una exposición potencial a través de las plantas de interior, los montones de compost, la jardinería, los sistemas de ventilación mal mantenidos, las unidades de aire acondicionado y las instalaciones sanitarias. Deben evitarse estas fuentes; si no es posible, debe utilizarse un equipo de protección personal con guantes y protección bucal y nasal. Para la profilaxis de la colonización superficial con patógenos del espectro micológico, en particular de las mucosas, que pueden presentar disbiosis debido a la exposición a antibióticos y medicamentos, pueden utilizarse soluciones locales de enjuague bucal (a base de anfotericina B) y cremas/soluciones nutritivas para las mucosas. Sin embargo, no existen pruebas de la reducción de las micosis invasivas. Actualmente no se considera beneficiosa una dieta denominada “baja en gérmenes” para la profilaxis de las infecciones del espectro micótico, ni siquiera en casos de inmunosupresión grave
En determinadas poblaciones de riesgo, la profilaxis antifúngica primaria con medicamentos está indicada para reducir las micosis invasivas, especialmente la candidemia y la IPA. Entre ellos se encuentran, en particular, los pacientes con leucemia aguda, especialmente LMA, así como los pacientes tras un trasplante alogénico de células madre y un trasplante de pulmón. La profilaxis farmacológica debe realizarse entonces con un triazol mohoso (por ejemplo, posaconazol), que incluso ha demostrado reducir la mortalidad global en pacientes con LMA [9].
Debido a las posibles interacciones farmacológicas a través de la inhibición del aparato enzimático del citocromo p450 (CYP3A4) por los triazoles, en este caso también se utilizan equinocandinas o triazoles con una inhibición menos potente del CYP3A4 (fluconazol, no eficaz contra los hongos del moho) con la administración simultánea de inhibidores de la calcineurina. En pacientes de alto riesgo que no pueden recibir profilaxis sistémica con un triazol por este motivo (por ejemplo, LLA cuando se administran alcaloides de la vinca), puede realizarse un seguimiento regular (2-3×/semana) del galactomanano sérico para detectar un aumento en una fase temprana. Otro grupo creciente son los pacientes con enfermedades hematológicas, como la LMA, que reciben terapia oral con inhibidores de la tirosina quinasa o sustancias similares dirigidas molecularmente. Aquí también está indicada a veces la profilaxis farmacológica; también debe prestarse atención a las posibles interacciones farmacológicas y a los efectos secundarios de la medicación oncológica en el entorno del médico de cabecera [10].
Terapia preventiva y empírica: Además de la administración profiláctica primaria de antimicóticos, ésta también puede llevarse a cabo de forma empírica o preventiva. En los pacientes inmunodeprimidos con o sin neutropenia y fiebre refractaria a los antibióticos de varios días de duración, no es infrecuente en la práctica clínica administrar un agente antifúngico puramente empírico, a menudo una equinocandina o un azol, sin pruebas microbiológicas de micosis invasiva. Si se administra terapia empírica a pacientes en profilaxis antifúngica, se recomienda un cambio de clase, a menudo a anfotericina B liposomal. Las tres clases de antimicóticos están autorizadas para el tratamiento empírico de la neutropenia febril. Cabe señalar aquí que este enfoque se asocia a una mayor tasa de efectos secundarios y a costes más elevados que, por ejemplo, un fármaco con una dosis más alta. un enfoque preventivo. Se refiere a la administración de antimicóticos a pacientes de alto riesgo con síntomas clínicos correspondientes e indicios claros de micosis invasiva. Estos pueden incluir infiltrados fúngicos típicos en el TAC de tórax o un seguimiento positivo de biomarcadores (por ejemplo, galactomanano). En un estudio prospectivo, este enfoque terapéutico se evaluó como no inferior a la terapia antifúngica empírica con respecto al criterio de valoración de la supervivencia [12].
Terapia dirigida: Tan pronto como se demuestre la aspergilosis pulmonar invasiva, debe administrarse una terapia antifúngica dirigida. Debido a la carga de enfermedad de la población de pacientes y a las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, el tratamiento inicial suele llevarse a cabo mediante IPA en régimen de hospitalización.
Existen tres clases de subtipos para el tratamiento de la aspergilosis invasiva. La terapia estándar consiste en la administración oral o intravenosa de un triazol como el voriconazol, el posaconazol o el isavuconazol. El fluconazol no es eficaz contra los mohos. La anfotericina B liposomal también está autorizada para el tratamiento de la IPA. Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) pueden administrarse como terapia de segunda línea en caso de falta de respuesta o de intolerancia a la terapia anterior o en combinación [2].
Los triazoles ofrecen la posibilidad de una terapia oral precoz tras el inicio de la terapia intravenosa inicial. Los tres triazoles mencionados requieren una dosis de carga en los días 1 y 2 de la terapia, tras lo cual se administra voriconazol dos veces al día e isavuconazol y posaconazol una vez al día. Además de la forma en comprimidos, el posaconazol también está disponible como suspensión oral para administrar tres veces al día, aunque la farmacocinética varía considerablemente.
En cuanto a las reacciones adversas, los triazoles se caracterizan por efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), hepatotoxicidad y prolongación del tiempo QTc. Sin embargo, también se ha descrito en estudios un acortamiento del intervalo QTc para el isavuconazol. También se han descrito raramente efectos secundarios cutáneos (exantema) y neurológicos (parestesias, neuropatías, mareos) para el posaconazol. Además de efectos secundarios neuropsiquiátricos específicos como cambios en la visión de los colores, alucinaciones y encefalopatía, el voriconazol también ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas con la administración prolongada.
La anfotericina B liposomal está disponible por vía intravenosa y debe administrarse una vez al día a una dosis de 3 mg/kg de peso corporal. Debido a la hipopotasemia, las reacciones a la infusión y la nefrotoxicidad, la administración sólo debe realizarse en el hospital. Las formas no liposomales de anfotericina B ya no deben administrarse en la actualidad debido a su toxicidad inaceptable.
Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) también pueden administrarse actualmente sólo por vía intravenosa. Deben utilizarse más bien en combinación con un azol en infecciones graves o en caso de falta de respuesta al IPA. Se administra una vez al día. Una nueva equinocandina, la Rezafungina, cuya administración una vez a la semana está aprobada en EE.UU. desde 2023, podría simplificar la terapia a largo plazo. Otras sustancias nuevas, disponibles por vía oral, como el ibrexafungerp y el olorofim, representan prometedoras opciones de tratamiento en el futuro.
La monitorización terapéutica del fármaco (TDM) con niveles objetivo de 1,0-5,5 mg/dl está recomendada por las directrices con un alto nivel de evidencia para el voriconazol debido a sus pronunciados efectos adversos que se correlacionan con los niveles plasmáticos.
La duración de la terapia IPA depende de la respuesta clínica y radiológica, así como del estado inmunológico del paciente tratado. Por regla general, debe administrarse durante al menos cuatro a seis semanas; en pacientes con inmunosupresión en curso, la duración de la terapia puede prolongarse durante meses y pasarse a la profilaxis secundaria en el curso del tratamiento.
Debe vigilarse estrechamente la respuesta clínica y radiológica. Los síntomas clínicos deberían remitir a los pocos días. Sin embargo, en caso de infestación pronunciada con angioinvasión, éstas pueden durar más tiempo y manifestarse clínicamente como hemoptisis, sobre todo cuando los infiltrados disminuyen bajo tratamiento antifúngico. Deben realizarse TC torácicos para evaluar la respuesta de los infiltrados en los días 7, 14 y 28 tras el diagnóstico, y más allá si es necesario [2].
La resección quirúrgica del foco de infección persistente debe evaluarse en el caso de infecciones refractarias y localizadas (por ejemplo, un lóbulo pulmonar) bajo inmunosupresión continua. Los centros de excelencia de la Confederación Europea de Micología Médica (ECMM) están certificados en el diagnóstico y tratamiento de las micosis, asesoran a los colegas tratantes en la selección de diagnósticos específicos, selección y gestión de la terapia y están disponibles para la evaluación de la inclusión en un ensayo clínico. Los expertos de la ECMM han desarrollado “puntuaciones EQUAL” para diversas entidades de micosis invasoras, que ponderan las recomendaciones actuales de las directrices para el diagnóstico y el tratamiento en función de un valor en puntos y las hacen así mensurables. Estas recomendaciones han sido validadas en estudios prospectivos [13].
Las tarjetas de puntuación EQUAL están disponibles en prácticos formatos de bolsillo y pueden descargarse gratuitamente en muchos idiomas en www.ecmm.info/equal-scores. En la tabla 2 [13] se muestra un resumen de la puntuación EQUAL Aspergillus. En resumen, la IPA es una enfermedad infecciosa grave en pacientes inmunocomprometidos con una elevada tasa de mortalidad, que requiere una colaboración rápida, específica y multidisciplinar y un alto nivel de experiencia en el diagnóstico y el tratamiento. Existen directrices y fichas de bolsillo simplificadas (puntuaciones EQUAL) de las sociedades de microbiología-infectología que pueden servir de apoyo.
Mensajes para llevarse a casa
- En pacientes inmunocomprometidos con fiebre poco clara y/o síndromes respiratorios, las micosis invasivas, especialmente la aspergilosis pulmonar como entidad más común, deben considerarse en una fase temprana a la hora de seleccionar las pruebas diagnósticas.
- El diagnóstico es interdisciplinar e incluye la TC de tórax, que puede revelar indicios de IPA; serología con antígeno de Aspergillus (=galactomanano) y lavado broncoalveolar con envío para cultivo, PCR panfúngica y específica de Aspergillus y galactomanano.
- Un inicio precoz del tratamiento de la aspergilosis pulmonar invasiva es
se asocia a una mejor supervivencia y, por lo tanto, debe realizarse con un triazol mohoso o anfotericina B liposomal si existe una alta sospecha y, a más tardar, si se dispone de un diagnóstico positivo.
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