Directriz con recomendaciones de tratamiento actualizadas

La decisión de tratar las queratosis actínicas o simplemente observar las lesiones inicialmente depende de varios factores. La evaluación del grado de riesgo de progresión a carcinoma cutáneo de células escamosas desempeña un papel fundamental. A la hora de seleccionar la opción de tratamiento adecuada, deben tenerse en cuenta las características de la lesión y las características relacionadas con el paciente.

Determinar la indicación de la terapia caso por caso

La queratosis actínica (QA) es por definición una lesión precancerosa que puede evolucionar a un carcinoma escamoso cutáneo invasivo (CEC). Las QA suelen presentarse como máculas o placas escamosas o hiperqueratósicas que aparecen de forma aislada o confluente (“carcinomatización de campo”). La indicación del tratamiento debe basarse en cada caso, teniendo en cuenta los factores relacionados con el paciente y las características de la lesión, explicó el ponente [1]. Entre otras cosas, deben tenerse en cuenta la localización y la extensión de las lesiones, la edad, la comorbilidad, los antecedentes de cáncer de piel, la inmunosupresión y las preferencias del paciente. Si existe un mayor riesgo, por ejemplo debido a la presencia de numerosas QA, antecedentes de CCSc y/o tratamiento inmunosupresor en curso, la Dra. Kelleners-Smeets aconsejó que se convenciera a los pacientes de que se trataran sus QA [1]. Según los informes, el riesgo de que una QA evolucione a un CEC es del 0,025-20% al año. En los pacientes con antecedentes de CEC en la zona del campo de la QA, el riesgo de desarrollar otro CEC en un plazo de 5 años es del 40%. Sin embargo, el riesgo de progresión también aumenta significativamente en los pacientes inmunodeprimidos. Si se sospecha que una lesión es una QA, la exploración diagnóstica se basa principalmente en la presentación clínica y las características dermatoscópicas. Si hay indicios de que podría tratarse de un CEC u otro diagnóstico diferencial, debe realizarse una biopsia.

Si es AK según la evaluación diagnóstica global, se clasifica como sigue:

• Lesiones únicas de AK
• Lesiones AK múltiples o carcinogénesis de campo
• AK en pacientes inmunocomprometidos
• AK en localizaciones específicas (labio, orejas, dorso de la mano, antebrazos, parte inferior de la pierna).

Todos los pacientes con QA deben recibir formación sobre la QA y consejos sobre el uso de emolientes y medidas de protección solar. Si se trata de lesiones hiperqueratósicas, se recomienda un curetaje cuidadoso antes de otros tratamientos. Si la QA reaparece en una fase posterior, puede ser conveniente elegir una opción de tratamiento diferente para otra secuencia de tratamiento. Además, puede considerarse la quimioprevención con nicotinamida o retinoides como medida preventiva. Si la misma lesión reaparece varias veces, debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia.

Lesión única de QA – múltiples opciones de tratamiento posibles: En el caso de lesiones únicas de QA muy diseminadas, se puede informar a los pacientes de que la progresión a CCS es posible pero poco probable . A continuación, puede indicarse a los pacientes que vigilen las lesiones y concierten una nueva consulta dermatológica si la lesión o lesiones crecen o se vuelven hiperqueratósicas. Si las lesiones aisladas de QA se vuelven hiperqueratósicas, o si los pacientes solicitan tratamiento, se suele optar por una de las siguientes modalidades de tratamiento: crioterapia, curetaje o láser_CO2/Er:YAG. [1,2]Sin embargo, también puede utilizarse terapia tópica (5-FU/SA, crema de 5-FU al 4% o 5%, crema de imiquimod al 5% o crema de tirbanibulina), según la Dra. Kelleners-Smeets [1,2].

Lesiones múltiples de QA: se recomienda una terapia dirigida al campo. [1,2]”Si existen lesiones AK múltiples, debe llevarse a cabo una terapia dirigida al campo”, recomendó el ponente . Las opciones pertinentes se muestran enel Panorama 1. Es importante discutir las distintas opciones de tratamiento con el paciente. Por ejemplo, el 5-FU ha demostrado ser una terapia eficaz, pero debe ser administrado por el paciente en casa durante varias semanas, lo que requiere un alto nivel de cumplimiento. La crema de tirbanibulina, en cambio, sólo requiere un periodo de tratamiento de cinco días y la TFD puede realizarse en la consulta dermatológica, lo que resulta menos problemático en términos de cumplimiento. Si los pacientes siguen teniendo lesiones visibles y/o hiperqueratósicas después de la terapia de campo dirigido, la crioterapia puede proporcionar alivio. A menudo ocurre que sólo un enfoque terapéutico combinado resulta eficaz, informó el ponente.

La QA en pacientes inmunodeprimidos y en localizaciones específicas: Para el subgrupo de pacientes con QA, existe la mayor evidencia para las opciones de tratamiento enumeradas en el resumen 2 . Existe un mayor riesgo de progresión a CEC en las QA del labio, la oreja, el dorso de la mano, el antebrazo o la parte inferior de la pierna. Por lo tanto, debe elegirse un enfoque de tratamiento más agresivo. En el caso de las QA del dorso de la mano, es aconsejable realizar un curetaje antes de cualquier otro tratamiento si hay lesiones hiperqueratósicas. Si la QA afecta a zonas más extensas, la crema de 5-FU es el tratamiento de elección para las opciones de tratamiento tópico.

Amplia gama de principios activos tópicos

Mientras que las opciones terapéuticas dirigidas a la lesión (por ejemplo, escisión quirúrgica, curetaje, crioterapia) se utilizan para la destrucción física o la eliminación de los queratinocitos atípicos, las terapias primarias dirigidas al campo para la QA tienen como objetivo la destrucción, eliminación o remisión de los queratinocitos atípicos, con lo que no sólo se pretende la reducción de las áreas de QA manifiestas: También se persiguen los queratinocitos latentes, subclínicos o atípicos en un campo dañado crónicamente por la luz solar. [3–5]Las terapias dirigidas al campo incluyen agentes tópicos o procedimientos apoyados por agentes tópicos (Tabla 1).

5-FU 4% y 5%: Se trata de un fármaco citostático que actúa como antimetabolito. Debido a su similitud estructural con la timina (5-metiluracilo), que se encuentra en los ácidos nucleicos, el FU impide su formación y utilización y, por tanto, inhibe tanto la síntesis de ADN como de ARN. El resultado es la inhibición del crecimiento, sobre todo en las células que se encuentran en una fase de crecimiento acelerado -como en el AK- y que, por tanto, absorben una mayor cantidad de FU.

Ácido salicílico (SA): El ácido salicílico tópico tiene un efecto queratolítico y reduce la hiperqueratosis asociada a la QA. Su modo de acción como queratolítico y corneolítico está asociado a la interferencia sobre la adhesión de los corneocitos, al efecto solubilizante sobre la sustancia cementante intercelular así como al aflojamiento y desprendimiento de los corneocitos.

Imiquimod: este principio activo modula la respuesta inmunitaria mediante la activación de un receptor tipo Toll (TLR) en las células inmunitarias. En modelos animales, el imiquimod demuestra su eficacia contra las infecciones víricas y desarrolla sus propiedades antitumorales principalmente a través de la inducción del interferón-alfa y otras citoquinas.

Diclofenaco 3%: El diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo. Su mecanismo de acción en la QA no se conoce del todo, una hipótesis es que los efectos terapéuticos están relacionados con la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa seguida de una reducción de la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2).

Tirbanibulina: La tirbanibulina daña los microtúbulos por unión directa a la tubulina, lo que induce una interrupción del ciclo celular y la muerte apoptótica de las células proliferantes y se asocia a una interrupción de la vía de señalización de la tirosina quinasa Src (sarcoma celular). Src está presente en el citosol de la célula y es el producto génico del protooncogen del mismo nombre, Src. Se sabe que Src se expresa cada vez más en los QA.

Ácido aminolevulínico (ALA) y metilaminolevulinato (MAL): Estos principios activos se utilizan como parte de la TFD. Tras la aplicación tópica de ALA, la sustancia se acumula en las lesiones de QA y se metaboliza en protoporfirina IX, un sensibilizador a la luz que aumenta masivamente el efecto tóxico de la luz UV y se acumula intracelularmente en las lesiones de QA tratadas. La protoporfirina IX se activa mediante la iluminación con luz roja de una longitud de onda y energía adecuadas. En presencia de oxígeno, se forman compuestos reactivos de oxígeno. Estos dañan los componentes celulares y, en última instancia, destruyen las células diana.

Congreso: Reunión anual de la EADO (París)

Literatura:

1. “Tratamiento a medida para pacientes con QA”, Dra. Nicole Kelleners-Smeets, Simposio 7, Reunión anual de la EADO, 04.-06.04.2024.
2. Kandolf L, et al; EADV, EDF, EADV y Unión Europea de Médicos Especialistas (Union Européenne des Médecins Spécialistes): European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses, epithelial UV-induced dysplasia and field cancerisation en nombre de la Asociación Europea de Dermato-Oncología, el Foro Europeo de Dermatología, la Academia Europea de Dermatología y Venereología y la Unión Europea de Médicos Especialistas (Union Européenne des Médecins Spécialistes). JEADV 2024; 38(6): 1024-1047.
3. Flexikon, www.doccheck.com,(último acceso 29/07/2024).
4. PharmaWiki, www.pharmawiki.ch,(última consulta: 29 de julio de 2024).
5. Agentes tópicos: “Queratosis actínica”, Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.akdae.de,(último acceso 29/07/2024).
6. Compendio suizo de medicamentos,https://compendium.ch,(última consulta: 29/07/2024).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(4): 36-37 (publicado el 30.8.24, antes de impresión)

Foto de portada: Queratosis actínica en el dorso de la mano, la llamada carcinomatización de campo. © Dr. Thomas Brinkmeier, wikimedia