Toda anticoagulación es un acto de equilibrio entre el riesgo de tromboembolia y el de hemorragia. Esto es especialmente cierto en el caso de la disfunción renal crónica (ERC). En la enfermedad renal de leve a moderada, todos los DOAK aprobados actualmente en Suiza pueden utilizarse en dosis normales; en la insuficiencia renal avanzada, sin embargo, debe tenerse en cuenta el perfil de riesgo individual y, si es necesario, debe utilizarse una dosis ajustada. Se recomienda precaución en caso de ERC en estadio 5.
Actualmente, en Suiza se prescriben diversos anticoagulantes orales directos (ACOD) para la prevención y el tratamiento de las enfermedades tromboembólicas. El efecto de los DOAK se basa en la inhibición específica y directa de los factores de coagulación activados. Con respecto al dabigatrán, se trata de la trombina, y con respecto al rivaroxabán, edoxabán y apixabán, del factor X (Xa) activado. Las sustancias aprobadas actualmente en Suiza difieren en cuanto a su tasa de eliminación renal. El dabigatrán (Pradaxa®) se excreta en un 80% por el riñón, el apixabán (Eliquis®) sólo en un 27%. El edoxabán (Lixiana®) se elimina en un 50% y el rivaroxabán (Xarelto®) en un 35% por vía renal [1,2]. “Hasta una TFG de 60 ml/min, pueden utilizarse todas las sustancias”, resume el Prof. Dr. med. Thomas Fehr, Médico Jefe de Medicina Interna del Hospital Cantonal de los Grisones, las actuales recomendaciones de la guía para el uso de los cuatro DOAK actualmente aprobados en la insuficiencia renal leve y moderada (tab. 1) [1,3]. El apixabán mostró incluso una reducción significativamente mayor del riesgo de hemorragia en comparación con los antagonistas de la vitamina K por encima de un FG de <50 (>30) ml/min [4,5].
DOAKs en dosis ajustadas generalmente aplicable hasta GFR >15 ml/min
La mayoría de las recomendaciones de dosificación se basan en cálculos farmacocinéticos y no en estudios clínicos. Los datos empíricos sobre la anticoagulación con DOAK o antagonistas de la vitamina K en pacientes con un ClCr* <25 ml/min son limitados, ya que esta población de pacientes ha sido excluida de la mayoría de los ECA. Sólo en los estudios con apixaban se incluyeron pacientes con un FG de hasta 20 ml/min [5]. La recomendación actual de las directrices de la ESC es que el rivaroxabán, el edoxabán y el apixabán pueden utilizarse en dosis ajustadas en la ERC grave (CrCl 15-30 ml/min) [3]. Existe una contraindicación relativa en pacientes con una TFG<15 ml/min. El Prof. Fehr explica: “No hay pruebas suficientes para anticoagular sistemáticamente a los pacientes en hemodiálisis con fibrilación auricular no valvular para prevenir el ictus porque los riesgos de hemorragia son muy elevados y no hay ningún beneficio documentado”. Para estos pacientes, es necesaria una evaluación individual del riesgo para saber si la anticoagulación es útil en cada caso concreto o no, afirmó el ponente.
* CrCl = aclaramiento de creatinina
Congreso: Congreso de Primavera de la SGAIM 2021
Literatura:
- Fehr T: DOAKs & insuficiencia renal, Prof. Dr. med. Thomas Fehr, Congreso de Primavera de la SGAIM, 19-21.05.2021
- Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch (última consulta: 11.06.21)
- El Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular de la ESC. Directrices de la ESC 2020 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular elaboradas en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS). Revista Europea del Corazón 2020; 42: 373-498.
- Hohnloser SH, et al.: Eficacia del apixaban en comparación con la warfarina en relación con la función renal en pacientes con fibrilación auricular: conclusiones del ensayo ARISTOTLE. Revista europea del corazón 2012; 33: 2821-2830.
- Rosemann A: Anticoagulantes nuevos/directos (DOAK), última modificación 11/2020, www.hausarztmedizin.uzh.ch (última consulta 11.06.2021).
- Stamellou E, Floege J: Nuevos anticoagulantes orales en pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular. Nephrol Dial Transplant 2018; 33(10): 1683-1689.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 23 (publicado el 28.6.21, antes de impresión).
