Los tiempos de supervivencia de los pacientes malignos han aumentado significativamente en los últimos años debido a la mejora de las opciones terapéuticas. Sin embargo, alrededor de uno de cada dos pacientes desarrolla dolor tumoral en el curso de su enfermedad. Por ello, el tratamiento eficaz e interdisciplinar del dolor se está convirtiendo cada vez más en el centro de la gestión terapéutica.
El cuidado de los pacientes oncológicos es complejo. Para una atención óptima, muchas disciplinas y grupos profesionales deben colaborar estrechamente. También en el tratamiento del dolor tumoral. El 50-70% de los pacientes oncológicos desarrollan dolor tumoral de severo a muy severo en el curso de su enfermedad [1]. Los conocimientos médicos sobre la biología tumoral crecen rápidamente y con ellos el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos. Estas conducen a tasas de supervivencia significativamente mejores. En consecuencia, es necesario prestar más atención al tratamiento eficaz del dolor tumoral.
Además del dolor neuropático y nociceptivo, el dolor intenso suele estar causado por metástasis óseas o hepáticas [2]. Sin embargo, según las directrices actuales de la OMS, se clasifican principalmente en función de sus mecanismos neuronales [3] (Tabla 1) . Además, el dolor tumoral perjudica enormemente el estilo de vida de los pacientes. Sin embargo, el tratamiento es a menudo un acto de equilibrio, ya que el posible desarrollo de tolerancia y dependencia a dosis elevadas puede ir acompañado de hiperalgesia. Bajo dosis elevadas de morfina, pueden producirse estados de dolor que ya no se basan en el dolor original, sino que son inducidos iatrogénicamente por los opiáceos. Por ello, los pacientes con dolor tumoral tienden a menudo a estar insuficientemente abastecidos. Sin embargo, según los conocimientos actuales, el dolor tumoral puede aliviarse en casi todos los pacientes [4].
Medicamentos específicos
Las recomendaciones para la terapia del dolor se refieren a distintos niveles de intensidad del dolor (leve, moderado o grave). Por lo tanto, un historial del dolor y un examen clínico relacionado con el dolor deben formar parte de todo diagnóstico del dolor. Si es posible, la evaluación de la intensidad del dolor debe realizarla el propio paciente. Además, debe aclararse si existe una causa tratable del dolor. Las directrices alemanas S3 recomiendan comprobar la posibilidad de radioterapia, especialmente para las metástasis óseas [4].
Para la terapia del dolor tumoral pueden utilizarse varias clases de fármacos en función del tipo de dolor [3] (Tab. 2). Sin embargo, hay que señalar aquí las diferencias entre la directriz de la OMS mostrada y la directriz alemana S3. Por ejemplo, el primero menciona el ketorolac, que no se comercializa en Alemania desde 1993, pero sí en Suiza.
Según la directriz S3, que se basa en las recomendaciones de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC), el tratamiento debe iniciarse con no opiáceos según el esquema de 3 etapas. Si el dolor no puede controlarse adecuadamente de este modo, o en pacientes con dolor tumoral moderado, deben administrarse opiáceos orales adicionales en dosis bajas u opiáceos en dosis altas. En pacientes con dolor tumoral de moderado a intenso, deben utilizarse opiáceos de acción fuerte. La morfina, la oxicodona y la hidromorfona pueden utilizarse como primera elección [4]. Sin embargo, en principio, según las directrices de la OMS, puede considerarse cualquier opiáceo para mantener el alivio del dolor en adultos (incluidos los ancianos) y adolescentes con dolor relacionado con el cáncer, en función de la evaluación clínica y la gravedad del dolor, con el fin de mantener un control eficaz y seguro del dolor [3]. Independientemente de la directriz que se siga, lo primero y más importante es contar con programas de titulación de la medicación básica continuos y suficientes y con opiáceos de liberación rápida como medicación de demanda para las crisis de dolor.
Literatura:
- Horlemann J: DGS Praxisleitlinien Schmerzmedizin. 2014. www.dgs-praxisleitlinien.de (última consulta: 14.03.2020)
- Taghizadeh H, Benrath J. (2019): Terapia del dolor tumoral. En: Guía de bolsillo de terapia del dolor. Springer, Berlín, Heidelberg
- Organización Mundial de la Salud: Directrices de la OMS para el tratamiento farmacológico y radioterapéutico del dolor oncológico en adultos y adolescentes. Ginebra enero de 2019. www.who.int/ncds/management/palliative-care/cancer-pain-guidelines/en/ (última consulta: 14.03.2020)
- Programa de directrices oncológicas (Sociedad Alemana contra el Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Cuidados paliativos para pacientes con un cáncer no curable, versión abreviada 2.1, 2020, número de registro AWMF: 128/001OL, www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin (fecha de acceso: 14.03.2020).
InFo ONCOLoGíA & HEMAToLoGíA 2020; 8(2): 24-25.
