En el Congreso EULAR de Madrid, el tratamiento del dolor ocupó un lugar central. El profesor David Walsh, de Nothingham, MD, se centró en las circunstancias especiales de los pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis. Una de sus preocupaciones especiales era recordar a los médicos el componente psicosocial además de la terapia farmacológica.
¿Qué es realmente el dolor? El Dr. David Walsh, Director del Centro del Dolor de la Arthritis Research UK, en Nothingham, abordó en Madrid la famosa definición de dolor de la IASP (“Asociación Internacional para el Estudio del Dolor”): “El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita por los individuos afectados como si dicho daño tisular fuera la causa” [1] y deja claro que para los pacientes con artritis reumatoide (AR) en particular, el dolor es el síntoma que les causa más dificultades. El dolor en la AR se divide en diferentes mecanismos(Tabla 1).
A continuación, el profesor Walsh presentó un modelo biopsicológico basado en el mecanismo de las afecciones dolorosas de la artritis. En consecuencia, las tres dimensiones de la patología articular, la sensibilización y la vulnerabilidad se entrelazan como ruedas dentadas y conforman el cuadro de dolor individual respectivo del paciente. Mientras que la patología articular incluye factores nociceptivos como la inflamación y características biomecánicas, la vulnerabilidad incluye el contexto del propio paciente, que no debe subestimarse. Aquí deben mencionarse, por ejemplo, el estado de salud o de seguridad social, los factores genéticos que influyen en la percepción del dolor o las comorbilidades de la persona afectada. También en esta categoría, según el profesor Walsh, se encuentra el componente psicológico del dolor, como las creencias, las expectativas, la ansiedad o incluso la depresión. Son precisamente estas influencias las que con demasiada frecuencia no se tienen en cuenta o no se incluyen suficientemente en la terapia.
El dolor es también un componente central de la osteoartritis (OA). Por ejemplo, una paciente de 65 años con osteoartritis en la rodilla tenía un problema principalmente con el hecho de que nunca era previsible cuándo y con qué intensidad se presentaría el dolor y hasta dónde la llevarían sus piernas esta vez. Esto provocó frustración e inseguridad en los afectados, algo difícil de sobrellevar en la vida cotidiana. El profesor Walsh también señaló que según Moreton et al. [2] que la escala de dolor ICOAP (“Escala de dolor intermitente y constante de la OA”) no es óptima para evaluar la intensidad del dolor en la OA. Aunque las clasificaciones de “dolor que aparece y desaparece” y “dolor constante” se correlacionan con el modelo de Rasch, no puede decirse que el dolor total sea la suma del dolor constante y el intermitente. Las distintas dimensiones del dolor no suman la intensidad total del dolor, pues ya no se correlacionan con el modelo de Rasch.
Combatir con éxito el dolor
Básicamente, los diversos analgésicos en la AR alivian el dolor, mejoran el sueño, la AVD (actividad de la vida diaria), las actividades sociales y la satisfacción con la medicación. Además, los analgésicos suelen tolerarse muy bien. Sin embargo, hay pocos estudios de alta calidad sobre la eficacia de los analgésicos en la AR, porque los existentes suelen tener un periodo de observación corto o poblaciones de estudio pequeñas. “Sin duda, es necesario seguir investigando en este campo”, afirma el profesor Walsh.
En particular, deben tenerse en cuenta los siguientes factores en el tratamiento del dolor de la AR:
- El retraso en la administración de fármacos para el control de la enfermedad (DMARD) se asocia con más dolor al cabo de doce meses.
- Las terapias combinadas para reducir el dolor son superiores a las monoterapias.
- Si la enfermedad permanece activa a pesar del tratamiento con DMARD convencionales, la administración de un biológico mejora el dolor.
- La combinación de anti-TNF con metotrexato fue superior a un fármaco anti-TNF solo en términos de alivio del dolor.
- Los opiáceos codeína, tramadol y morfina se estudiaron en ensayos a corto plazo en la AR (<6 semanas). El resultado global mostró un beneficio clínico en el 54% de los casos, frente a sólo el 38% con placebo (RR 1,41; p<0,02).
El tratamiento de la artrosis utiliza medicación sistémica o local, así como conceptos del campo de la fisioterapia o terapia física. El Prof. Walsh aconsejó la OA preventiva o en fase temprana para educar e informar a los pacientes, así como ejercicios de fortalecimiento, entrenamiento aeróbico y pérdida de peso para la obesidad. Se utilizan principalmente el paracetamol y los AINE tópicos. Además, en casos individuales o si es necesario, pueden utilizarse opiáceos, AINE/coxibs orales, esteroides intraarticulares, terapia tópica con capsaicina, así como tratamiento local con frío y calor, terapia manual, calzado amortiguador, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea).
La pregunta de si es mejor tomar AINE regularmente o según sea necesario no puede responderse de forma concluyente. El principal problema es que, aunque existen ensayos clínicos sobre la eficacia del tratamiento regular en la AR, no hay ensayos controlados que comparen directamente el uso regular y el uso según necesidad de los AINE. Sólo se realizó un estudio en la espondilitis anquilosante, pero las diferencias en los grupos de tratamiento no fueron significativas; el uso regular por sí solo mostró un peor estado de ánimo [3].
El contexto importa
Debido a la complejidad del tema, las instrucciones para los médicos son claras en el sentido de que los pacientes no son iguales, sino diferentes y, en consecuencia, requieren una terapia diferenciada e individualizada. El contexto en particular es un factor que no debe subestimarse. Mientras que el tamaño del efecto farmacológico del alivio del dolor en la OA es del 43%, los factores contextuales son una vez y media más significativos, con un tamaño del efecto del 67%.
En resumen, el Prof. Walsh volvió a dejar claro que el dolor en la AR se caracteriza por mecanismos complejos y, por consiguiente, requiere soluciones integradas. Además, el profesor Walsh está convencido de que una evaluación del dolor implica algo más que la puntuación de la EVA (“escala analógica visual”) y la medicación. También hay que mencionar aquí el efecto placebo, que sigue siendo más eficaz que la ausencia total de tratamiento.
El profesor Walsh dio un importante consejo final para todos los profesionales: “Sin duda, es muy útil consultar las diferentes directrices médicas en las que se utilizan las mismas herramientas terapéuticas.” Esto muestra claramente las diferentes perspectivas de las disciplinas y permite así una visión global de las herramientas terapéuticas en cuestión.
Fuente: Cómo tratar/gestionar Sesión 4 en EULAR (Congreso Europeo Anual de Reumatología), 12-15 de junio de 2013, Madrid.
Literatura:
- Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP): Definición del dolor. www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=General_Resource_Links& Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=3058.
- Moreton BJ, et al: Análisis Rasch de la escala de dolor intermitente y constante de la osteoartritis (ICOAP). Osteoartritis Cartílago 2012; 20: 1109-1115.
- Wanders A, et al: Los antiinflamatorios no esteroideos reducen la progresión radiográfica en pacientes con espondilitis anquilosante: un ensayo controlado aleatorizado.Arthritis Rheum 2005; 52: 1756-1765.
