Además de la limpieza de la herida y el desbridamiento/escisión, los apósitos adecuados en combinación con sustancias antimicrobianas tópicas son componentes importantes del tratamiento local de las heridas por quemaduras para contener el potencial de riesgo de infección de la herida. En este contexto, es crucial tener en cuenta las características de la herida, así como la tolerabilidad individual de las sustancias activas utilizadas.
Las heridas por quemaduras tienen un riesgo mayor de infección local, que puede extenderse a una infección invasiva sin una intervención adecuada [1]. Para contrarrestarlo, es necesario adoptar medidas de control de las infecciones.
¿Se trata de una quemadura superficial o profunda?
Los dos expertos en heridas Prof. Mayer Tenenhaus, Universidad de California, San Diego (EE.UU.), y Prof. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aquisgrán (Alemania) recomiendan el siguiente procedimiento [1]: El tratamiento de la herida por quemadura se realiza generalmente en función de la profundidad de la quemadura, la localización, la zona de la herida, así como el estado general del paciente [2]. Poco después de un accidente con quemadura, puede ser difícil determinar la profundidad de la quemadura o puede haber diferentes profundidades de la herida, por lo que se requiere más de una estrategia de tratamiento local [1].
Heridas por quemaduras superficiales (grado 1 o 2a): El material del apósito debe favorecer la cicatrización y la reepitelización de la herida. Por lo general, las quemaduras superficiales no requieren tratamiento antimicrobiano, pero si la zona de la herida es grande, puede considerarse el uso de antimicrobianos tópicos adicionales para evitar la colonización bacteriana al tiempo que se mantiene un entorno húmedo en la herida. Dado que las quemaduras superficiales de segundo grado no siempre son fáciles de distinguir de las más profundas, a menudo se utilizan aquí antimicrobianos tópicos. Generalmente, se utiliza inicialmente una combinación de pomadas o cremas antimicrobianas (por ejemplo, Polysporin) cubiertas con un apósito no adherente (por ejemplo, Mepitel o Adaptic). Si la quemadura está localizada alrededor de los ojos, se recomienda una pomada oftálmica sin esteroides.
Las quemaduras profundas (grado 2b, 3 ó 4) requieren escisión y cobertura mediante flapoplastia e injertos de piel. Las heridas por quemaduras profundas suelen presentar una mezcla de características de heridas con diferentes permeabilidades y una función de barrera limitada. En estas heridas, la función de los agentes tópicos es retrasar la aparición de la infección invasiva antes de la escisión quirúrgica del tejido necrótico. En las heridas profundas, la escisión puede reducir la carga bacteriana y, con ella, la morbilidad y la mortalidad. Si el desbridamiento y/o la escisión no van seguidos inmediatamente de una cobertura de injerto cutáneo, puede utilizarse una gasa de malla fina combinada con antimicrobianos tópicos como solución provisional. Normalmente, se trata de sustancias que contienen plata o apósitos para heridas (por ejemplo, Sulfamylon o Acticoat).
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Apósitos recubiertos de plata nanocristalina: fuerte efecto antimicrobiano Los efectos bacteriostáticos de los materiales para heridas que contienen plata se deben a la liberación de iones de plata. Los apósitos recubiertos de plata nanocristalina (por ejemplo, Acticoat) se caracterizan por contener partículas de plata muy pequeñas y porosas, lo que provoca un fuerte aumento de la superficie en la que tiene lugar la ionización y disolución de los iones de plata. Esto da lugar a una actividad antimicrobiana más potente en comparación con otras formulaciones de plata y requiere cambios de apósito menos frecuentes [3]. Es necesario humedecerlo frecuentemente con agua para mantener la actividad antimicrobiana. En una revisión sistemática, el uso de plata nanocristalina se asoció a una menor incidencia de infección en comparación con la sulfadiazina de plata (9,5% frente a 27,8%, odds ratio 0,14; IC 95%, 0,06-0,35) [4]. Además, los cambios de apósito se asociaron a menos dolor. |
Heridas de quemaduras colonizadas/contaminadas/infectadas: Si se sospecha o se confirma la contaminación con patógenos Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM), que se encuentran entre los gérmenes multirresistentes más comunes, resulta útil el uso selectivo de sustancias antimicrobianas tópicas complementarias (por ejemplo, pomada de mupirocina). Otras opciones de tratamiento (por ejemplo, Mafenid) pueden ser útiles en el caso de quemaduras muy colonizadas o infectadas (complementarias a los antibióticos sistémicos).
En resumen, en la terapia local de las quemaduras es importante contrarrestar la propagación de patógenos, pero no existe un consenso universal sobre qué apósitos y agentes de aplicación tópica son óptimos para ello, aunque se ha demostrado que las sustancias con actividad antimicrobiana contribuyen a reducir la incidencia de infecciones invasivas de las heridas [2].
La plata se utiliza en el tratamiento de heridas desde hace varias décadas. Entre otros, se utiliza ampliamente la sulfadiazina de plata, un complejo de plata y sulfadiazina (una sulfonamida) [8]. La crema de sulfadiazina de plata (SSD) (1%) cubierta con una gasa de malla fina también se utiliza en muchos centros especializados en el cuidado de lesiones por quemaduras, entre otros [6]. Que la SSD está asociada a una actividad antimicrobiana ha quedado demostrado por la reducción de la colonización bacteriana. Sin embargo, en las heridas que afectan a más del 50-60% de la superficie corporal total, la prevención o supresión de la colonización bacteriana no siempre está garantizada [7]. Por lo demás, la plata se ha ofrecido en el pasado reciente principalmente incorporada a los apósitos para heridas. El uso de apósitos que contienen plata es especialmente útil en casos de colonización bacteriana relevante de una herida.
El estadio de la herida y el grado de exudación deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el apósito. El entorno de la herida debe mantenerse húmedo para garantizar la actividad de los iones de plata. La figura 1 muestra en qué estado de la herida es útil el uso de productos que contienen plata en las heridas por quemaduras. Los antibióticos adicionales sólo están indicados si la infección se extiende o se convierte en una infección sistémica. Desde hace algunos años, también se utiliza la plata nanocristalina, que tiene una actividad antimicrobiana más potente que la plata convencional (recuadro) .
Literatura:
- Tenenhaus M, Rennekampff H-O: Agentes tópicos y apósitos para el cuidado local de heridas por quemaduras. Última actualización: 27 de marzo de 2020, www.uptodate.com/contents/topical-agents-and-dressings-for-local-burn-wound-care (fecha de acceso: 02.07.2021)
- Sociedad Alemana de Medicina de Quemados (DGV): Tratamiento de las lesiones térmicas en adultos, directriz s2k, número de registro AWMF: 044-001 – a 1 de agosto de 2018, (último acceso 02.07.2021).
- Dunn K, Edwards-Jones V: El papel de Acticoat con plata nanocristalina en el tratamiento de las quemaduras. Quemaduras 2004; 30 Suppl 1: S1.
- Gravante G, et al: Plata nanocristalina: una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados realizados en pacientes quemados y una evaluación basada en pruebas de las ventajas potenciales sobre las formulaciones de plata más antiguas. Ann Plast Surg 2009; 63: 201.
- Woodmansey EJ, Roberts CD: Uso apropiado de apósitos que contienen plata nanocristalina para apoyar la administración antimicrobiana en heridas. Int Wound J 2018; 15(6): 1025-1032.
- Norman G, et al: Antisépticos para quemaduras. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jul 12;7(7): CD011821
- Nadworny et al.: Actividad antiinflamatoria de soluciones nanocristalinas derivadas de la plata en la dermatitis de contacto porcina. J Inflamm (Lond) 2010; 7: 13.
- SAfW: Compendio de heridas de la Sociedad Suiza para el Tratamiento de Heridas 2012.
- Ayello EA, et al: Consenso internacional. Uso adecuado de apósitos de plata en heridas. El consenso de un grupo de trabajo de expertos. Wounds Int 2012; 1-24.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(4): 36-38
