Ahora están volando de nuevo, las abejas y las avispas. Mientras que las abejas son criadas y protegidas, las avispas suelen tener mala reputación. Sin embargo, la mayoría de los insectos del orden de los himenópteros sólo pican cuando ellos mismos se ven amenazados o cuando protegen su nido. Nuestros especialistas de Berna muestran cómo funciona la cascada de la alergia y cómo actuar en caso de emergencia.
La mayoría de las picaduras son dolorosas y normalmente sólo provocan una hinchazón local, pero a nadie le gusta que le piquen. Probablemente sean pocas las personas que nunca hayan sido picadas por un himenóptero a lo largo de su vida. Los niños sufren picaduras con más frecuencia que los adultos y los hombres más que las mujeres, lo que probablemente pueda explicarse por el estilo de vida y la actividad. La frecuencia de reacciones alérgicas generales tras una picadura de abeja o avispa se estima entre el 3 y el 4% en Suiza [1–3]. El riesgo de alergia aumenta con la frecuencia de las picaduras, por lo que las personas que están profesionalmente expuestas a un mayor riesgo de picaduras (por ejemplo, apicultores, jardineros paisajistas, agricultores) tienen un riesgo significativamente mayor que la persona media de la población normal. El riesgo aumenta especialmente cuando se producen dos picaduras de la misma familia de insectos (por ejemplo, avispas) en un corto periodo de tiempo (2-6 semanas) [4].
Clasificación de los himenópteros
La alergia al veneno de los himenópteros es una de las causas más importantes de reacciones alérgicas y anafilácticas en todo el mundo, que también pueden ser mortales. En Suiza mueren entre dos y cuatro personas al año tras una picadura de abeja o avispa, en Europa unas 200 y en EE.UU. 100 [3, 5]. Los fallecidos suelen ser adultos mayores de 40 años con enfermedades cardiovasculares o pulmonares crónicas preexistentes, o pacientes con mastocitosis no diagnosticada previamente [2–4].
Los himenópteros incluyen las avispas arrugadas con las subfamilias de avispas verdaderas (Vespinae) y avispas de campo (Polistes spp.), las abejas (Apidae) y las hormigas (Formicidae, Myrmicinae). Entre las avispas verdaderas se encuentran la avispa de cabeza corta (Vespula spp.), la avispa de cabeza larga (Dolichovespula spp.) y el avispón (Vespa spp.) [2, 3]. En nuestras latitudes, es sobre todo la avispa de cabeza corta la responsable de la mayoría de los episodios alérgicos, ya que a menudo se une a las personas y es muy posible que pique espontáneamente de vez en cuando. Las picaduras de avispones o avispas de cabeza larga, en cambio, son bastante raras y prácticamente sólo se producen cerca de sus nidos. Las elegantes avispas de los campos se encuentran prácticamente en toda Europa, excepto en Gran Bretaña, pero sobre todo en la región mediterránea.
¡Las hormigas también pican! Aunque nuestras especies autóctonas sólo tienen un aparato urticante rudimentario, las picaduras de hormiga son causa no infrecuente de reacciones alérgicas generales graves, especialmente en los estados del sur de EE.UU., América del Sur y Central y Australia [2, 3, 6].
Veneno y alérgenos
Por término medio, unos 50 µg de veneno penetran en la piel tras una picadura de abeja, pero bastante menos tras una picadura de avispa [3, 7, 8]. No obstante, la cantidad es suficiente para un choque alérgico. El veneno de abejas y avispas está compuesto por diferentes componentes y contiene aminas biogénicas como la histamina, péptidos como la mellitina y alérgenos específicos de los insectos. Los alérgenos más importantes del veneno de abeja son la fosfolipasa A2 (Api m1), la hialuronidasa (Api m2) y la fosfatasa ácida (Api m3) [2, 3, 9-11]. En el veneno de avispa, se trata de la fosfolipasa A1 (Ves v1) y del antígeno-5 (Ves v5). Hasta la fecha, se han identificado doce alérgenos diferentes del veneno de abeja y seis de avispa [3, 9-11]. Aunque la composición del veneno de abeja y avispa es diferente, los alérgenos del veneno de avispa, incluidos los de los avispones, son muy similares [9]. Sin embargo, existen diferencias entre el veneno de la avispa de campo y el de otras avispas autóctonas de nuestro país, que deben tenerse en cuenta si se indica inmunoterapia.
Tipos de reacción a la picadura
La reacción tras la picadura de un himenóptero puede dividirse en local, local grave, alérgica sistémica, tóxica sistémica y reacción inusual [2–4]. Una reacción normal corresponde a una hinchazón de 5-10 cm de diámetro, que suele remitir en pocas horas, aunque el picor puede persistir durante días. Las reacciones locales graves se caracterizan por una hinchazón >de 10 cm de diámetro y que dura más de un día. Estas reacciones pueden permanecer claramente visibles hasta una semana. Las reacciones generales tras las picaduras de insectos están mediadas principalmente por IgE. En función de la gravedad, se clasifican según H. L. Mueller (la más utilizada en Suiza, Tab. 1) o según Ring & Meßmer [2, 3, 7, 22]. Múltiples picaduras -de 10 a 50 en los niños y normalmente de 100 en los adultos- pueden dar lugar a reacciones tóxicas, sobre todo debido a un efecto citotóxico de la mellitina y la kinina, que puede provocar hemólisis o daños orgánicos. Las linfadenopatías, las artralgias, la fiebre o incluso las vasculitis no están mediadas por IgE y se valoran como reacciones inusuales.
Factores de riesgo de la alergia al veneno de himenópteros
El riesgo de tener otra reacción sistémica tras una reacción general leve y tras otra picadura de himenóptero es de aproximadamente el 30%, mientras que tras una reacción grave es de entre el 50 y el 70% [2-4, 7]. En general, los niños tienen menos riesgo de recaída que los adultos. Las personas mayores suelen tener reacciones generales más graves debido a enfermedades cardíacas o pulmonares preexistentes [3, 12]. Los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA también pueden influir negativamente en la gravedad de una reacción general y en su tratamiento [13, 14].
En los últimos años, se ha confirmado en varias ocasiones una asociación entre la triptasa sérica basal elevada y la aparición de reacciones alérgicas generales tras picaduras de insectos [15, 16]. En aproximadamente el 10% de los pacientes con una reacción general tras la picadura de un himenóptero, se encuentra un nivel de triptasa basal elevado (>11,4 µg/l). Algunos de los afectados padecen mastocitosis cutánea y otros mastocitosis sistémica. Los niveles basales de triptasa >20,0 µg/l aumentan la probabilidad de mastocitosis sistémica [2–4]. Se calcula que alrededor de un tercio de los pacientes con mastocitosis presentan una reacción alérgica tras la picadura de un insecto.
Diagnóstico y problemas con los resultados de las pruebas
La base para el diagnóstico de una reacción general tras una picadura de insecto son los síntomas clínicos junto con el historial médico. Lo típico en una reacción alérgica es la aparición de síntomas agudos como urticaria, angioedema (por ejemplo, edema de Quincke), dificultad respiratoria aguda, debilidad general o shock [2-4, 7]. Un mecanismo alérgico se confirma mediante pruebas cutáneas o in vitro (anticuerpos IgE específicos) [2, 3, 7]. Si se realiza un esclarecimiento alergológico en los doce meses siguientes a una reacción sistémica, puede detectarse una sensibilización mediada por IgE al veneno del insecto correspondiente en casi el 100% de los casos [2, 3, 7]. Sin embargo, la especificidad de estas pruebas es limitada porque incluso las personas sin síntomas alérgicos muestran sensibilización hasta en un 25% incluso años después de una picadura de himenóptero. Es importante saber que la sensibilización suele desencadenarse por la picadura de un insecto normalmente tolerado. Tras una reacción general, la clarificación debería producirse al cabo de tres o cuatro semanas.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con alergia al veneno de insectos muestran una doble positividad, con detección de anticuerpos IgE específicos contra el veneno de abeja y avispa [2, 3, 9]. Puede tratarse de una auténtica sensibilización a ambas toxinas o de reacciones cruzadas causadas por identidades de secuencia parciales de alérgenos proteicos o también de anticuerpos IgE contra determinantes de carbohidratos de los alérgenos (los llamados “determinantes de carbohidratos de reacción cruzada”, CCD) [17]. Es importante hacer una distinción, ya que en el caso de una verdadera doble sensibilización, debe administrarse una inmunoterapia específica con veneno de abeja y avispa.
La determinación comercial de anticuerpos IgE específicos contra los principales alérgenos recombinantes específicos de cada especie (Api m1 para la abeja, Ves v5 y Ves v1 para la avispa) está disponible desde hace algunos años (Immuno-CAP®, Phadia AG, Thermo Fisher Scientific) [18, 19]. Mientras que la sensibilidad y la especificidad de Ves v5 y Ves v1 son buenas, las del alérgeno principal Api m1 por sí solo aún no son óptimas [18].
En estas situaciones, los alergólogos suelen utilizar una prueba in vitro adicional, la prueba de activación de basófilos (BAT), como ayuda adicional para el diagnóstico. Sin embargo, la significación de esta prueba no es incondicionalmente superior a las demás. En raras ocasiones, a pesar de una anamnesis sugestiva, la prueba alergológica también puede ser doblemente negativa, por lo que en ocasiones se repite la prueba. Sin embargo, en el caso de pruebas diagnósticas repetidamente negativas, la aplicación de una inmunoterapia específica no suele estar indicada. Una excepción puede ser la mastocitosis en la anafilaxia documentada tras una picadura de abeja o avispa [2].
Inmunoterapia específica con venenos de himenópteros
La inmunoterapia específica con veneno de abeja o avispa ha demostrado ser el único tratamiento causal y eficaz para la alergia al veneno de insectos en las últimas décadas [2, 3, 20, 21]. Mientras que más del 95% de los alérgicos al veneno de avispa están totalmente protegidos en caso de una nueva picadura de avispa, éste sólo es el caso de alrededor del 80% de los alérgicos al veneno de abeja. No obstante, incluso con una protección parcial, las reacciones generales suelen ser significativamente más débiles que con la reacción índice que dio lugar a la inmunoterapia. Es posible que la menor eficacia de la inmunoterapia en la alergia al veneno de abeja esté relacionada con el hecho de que al menos uno de los alérgenos del veneno de abeja (Api m10 y Api m3) no esté presente o sólo lo esté en bajas concentraciones en las soluciones terapéuticas [10]. Según las directrices tanto europeas como estadounidenses, la inmunoterapia específica con venenos de insectos está indicada en presencia de una reacción general grave con síntomas respiratorios y/o cardiovasculares y una prueba diagnóstica positiva [20, 21]. Teniendo en cuenta el bajo riesgo de una reacción general grave tras una única reacción cutánea en niños y adultos, la indicación de inmunoterapia sólo se lleva a cabo en caso de exposición elevada o de riesgos especiales. Las reacciones locales graves rara vez se consideran una indicación de inmunoterapia, incluso con pruebas diagnósticas positivas.
Las contraindicaciones de la inmunoterapia específica con venenos de insectos son las mismas que para las demás inmunoterapias (por ejemplo, la alergia al polen o a los ácaros del polvo doméstico) [2, 3, 20, 21]. Las reacciones alérgicas generales asociadas a la inmunoterapia con venenos de insectos se observan con una frecuencia variable, produciéndose sobre todo en la fase de iniciación. Se registran con más frecuencia con la inmunoterapia con veneno de abeja que con veneno de avispa y con más frecuencia con los protocolos Ultrarush que con los procedimientos de inducción convencionales [2, 3]. El riesgo de una reacción adversa asociada a la inmunoterapia aumenta si el nivel de triptasa sérica basal está por encima del rango de referencia superior (>11,4 µg/l) o si se ha diagnosticado mastocitosis.
Duración de la inmunoterapia específica
En general, se recomienda que la inmunoterapia con venenos de insectos se lleve a cabo durante un periodo seguro de tres a cinco años, porque así la “protección de la vacunación” dura más [2, 3, 20, 21]. Las inmunoterapias prolongadas o incluso de por vida deben considerarse especialmente en pacientes con reacciones generales graves, enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas o en pacientes con triptasa sérica basal elevada o mastocitosis [12].
Prevención y aclaración alergológica
Existen algunas recomendaciones sobre cómo todos podemos tomar precauciones contra las picaduras de himenópteros y que deberían tenerse muy en cuenta al entrar en contacto con estos insectos(Tab. 2) [2, 3, 20, 21]. Todos los pacientes con una reacción generalizada, aunque no haya sido potencialmente mortal (por ejemplo, urticaria generalizada), deben ir equipados con un botiquín de medicamentos de emergencia (por ejemplo, cetirizina y corticosteroides 50 mg 2 comprimidos cada uno) y un autoinyector de adrenalina (por ejemplo, Epipen® o Jext®) [22]. En niños de hasta doce años, suele bastar con un comprimido cada uno, pero el autoinyector de adrenalina debe prescribirse en función del peso (<30 kg: 0,15 mg; >30 kg: 0,3 mg) [22]. Es muy importante que los pacientes estén debidamente instruidos en la manipulación. La recomendación se justifica por el hecho de que, en caso de que se produzca una nueva reacción general tras una picadura, no se puede predecir su gravedad. También es cierto que no todas las picaduras tienen por qué provocar una reacción alérgica, ¡incluso si ha tenido una reacción alérgica antes! No obstante, todos podemos correr riesgos. Todos los pacientes deben ser evaluados alergológicamente después de una reacción sistémica porque, si es necesario, se puede conseguir un alto nivel de protección de seguridad contra la reexposición mediante inmunoterapia específica.
Conclusión para la práctica
- La frecuencia de una alergia al veneno de himenópteros en Suiza se sitúa entre el 3 y el 4%; ¡nadie es inmune a ella!
- Las reacciones a la picadura pueden provocar diversos cuadros clínicos
- conducen a una variedad de apariciones.
- El riesgo de volver a ser alérgico tras otra picadura
- reacción es de alrededor del 30% tras una reacción general inicial leve, y de entre el 50 y el 70% tras una reacción grave.
- Tras una reacción general, todo paciente debe recibir medicación de urgencia y ser aclarado alergológicamente.
- La inmunoterapia específica con venenos de himenópteros puede proporcionar un alto nivel de protección contra la reexposición.
Prof. Dr. Arthur Helbling
