Los ictus son una de las causas más comunes de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. En una nueva edición de la directriz S2e sobre la terapia aguda de las crisis isquémicas, se hacen recomendaciones sobre el procedimiento correcto también en situaciones especiales. Entre las novedades se incluyen aspectos del delirio postraumático o el diagnóstico cardiovascular, así como un capítulo sobre las diferencias específicas de género.
La directriz completamente revisada se publicó bajo los auspicios de la Sociedad Alemana de Neurología (DGN) e.V. y la Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares (DSG) [1]. Los portavoces del grupo directivo de las directrices, el Prof. Dr. med. Martin Köhrmann, de Essen, y el Prof. Dr. med. Peter A. Ringleb, de Heidelberg (D), explican: “Muchas recomendaciones han cambiado desde 2012/2015 debido a nuevos datos de estudios, y también se han incluido de nuevo diversos aspectos. Las directrices reflejan ahora el estado actual de los conocimientos” [2].
¿Se trata de un insulto isquémico o hemorrágico?
Alrededor del 85% de los ictus son de naturaleza isquémica, es decir, están causados por la oclusión o el estrechamiento grave de una arteria que irriga el cerebro por un coágulo de sangre (trombo o embolia). Los ictus hemorrágicos, más raros, están causados por una hemorragia cerebral.
En caso de isquemia cerebral, la región del cerebro perteneciente al vaso obstruido deja de recibir riego sanguíneo o lo recibe en cantidad insuficiente: hay falta de oxígeno en las células cerebrales. Por lo tanto, un inicio rápido del tratamiento es crucial: para evitar la muerte de las células cerebrales y daños permanentes, la perfusión debe restablecerse lo antes posible (terapia de recanalización). El tratamiento consiste en disolver el coágulo con medicación (trombólisis intravenosa) o, en el caso de oclusiones de grandes vasos, con una intervención vascular con catéter para eliminar mecánicamente el coágulo (trombectomía intervencionista) en un centro adecuado.
Ajustes importantes de la directriz de un vistazo
Todos los pacientes con una lesión isquémica deben ser tratados en una unidad de ictus.
Se realizan diagnósticos cerebrales inmediatos con TC o RM para distinguir entre isquemia y hemorragia y determinar así el procedimiento terapéutico. Si se considera la trombectomía mecánica, siempre debe realizarse también un diagnóstico vascular (desde el arco aórtico hacia arriba). Si el intervalo de tiempo de 4,5 horas se supera a la llegada al hospital, deberá realizarse un diagnóstico por imagen ampliado (por ejemplo, un examen de perfusión con RM o TC), ya que incluso entonces es posible tomar medidas terapéuticas para la reperfusión, en función de los hallazgos.
La terapia estándar para la trombólisis sistémica es con alteplasa (también rt-PA “activador del plasminógeno tisular recombinante”). La tenecteplasa podría tener una eficacia aún mayor como molécula modificada. En la UE, esta sustancia sólo ha sido aprobada hasta ahora para el tratamiento del infarto de miocardio; la situación del estudio en el ictus aún no es uniforme. Según la nueva directriz, la tenecteplasa sólo debe utilizarse fuera de los ensayos clínicos en casos individuales.
El llamado delirio post-ictus se produce en hasta el 48% de los pacientes, dependiendo del estudio; de media en el 26%. En este caso, se desarrollan alteraciones fluctuantes de la atención, la percepción y la conciencia en un breve periodo de tiempo, que no pueden explicarse únicamente por el ictus. Este delirio se asocia a un aumento de la mortalidad de casi cinco veces, estancias hospitalarias más largas e ingresos más frecuentes en centros asistenciales. A pesar de esta frecuencia y de las posibles consecuencias del delirio posterior a una apoplejía, los resultados de nuevas investigaciones sobre él son escasos y las terapias apenas están estandarizadas. Las directrices recomiendan un cribado selectivo con puntuaciones establecidas. Además del tratamiento con medicación especial, es especialmente importante estimular la reorientación de los pacientes en una fase temprana (comunicación, movilización, gafas, audífonos, ritmo día-noche).
La profilaxis secundaria antitrombótica dual (AAS más clopidogrel o ticagrelor) no debe administrarse de forma rutinaria. Puede tener beneficios (reducir las recurrencias no mortales) en pacientes seleccionados tras un AIT o un ictus leve durante un periodo de 21-30 días, pero posiblemente a expensas del riesgo de hemorragia, sin cambios globales en la mortalidad y con escaso impacto en la discapacidad permanente y la calidad de vida. La inhibición plaquetaria dual no debe administrarse si existe un mayor riesgo de hemorragia.
Una búsqueda sistemática en bases de datos no encontró pruebas de que las mujeres con ictus deban ser tratadas de forma diferente a los hombres. Sin embargo, existían diferencias epidemiológicas variables entre los sexos en función del estudio, ya que las mujeres estaban infrarrepresentadas en muchos estudios sobre el ictus porque el límite de edad solía ser 80 años.
“En general, la directriz actual refleja los conocimientos disponibles en la actualidad sobre el ictus con el fin de garantizar la mejor atención posible a los afectados. El carácter interdisciplinar de esta directriz es especialmente digno de mención: en su elaboración han participado colegas de numerosas disciplinas médicas, lo que garantiza una visión global y asegura que se han tenido en cuenta todos los aspectos de la asistencia en todas las disciplinas”, explica el Dr. Peter Berlit, Secretario General de la DGN.
Literatura:
- Ringleb P, et al: Terapia aguda del ictus isquémico, directriz S2e, 2021, www.dgn.org/leitlinien (recuperado el 21.05.2021).
- “Nueva directriz completamente revisada sobre la terapia del ictus isquémico”, IDW Informationsdienst Wissenschaft, 25 de mayo de 2021.
- Stroke Center Hirslanden, www.hirslanden.ch/content/dam/klinik-hirslanden (último acceso 09.08.21)
PRÁCTICA GP 2021; 16(8): 22
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(2): 29
