Enfermedad coronaria en las mujeres

Hasta la menopausia, las hormonas femeninas reducen el riesgo cardiovascular. Pero la falta de concienciación entre las mujeres de que ellas también pueden desarrollar una cardiopatía coronaria es peligrosa.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte entre las mujeres, tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, a pesar de los considerables avances médicos de las últimas décadas.

El menor conocimiento de las enfermedades cardiacas entre las mujeres y la frecuente ausencia de síntomas típicos, sobre todo en la cardiopatía coronaria (CC), conducen a menudo a un retraso en el diagnóstico y, por tanto, en la terapia o el tratamiento. “Subtratamiento” de las mujeres con cardiopatía isquémica.

Especificidades de género en cuanto a los factores de riesgo

Los factores de riesgo de eventos cardiovasculares existen por igual para hombres y mujeres, pero su ponderación es diferente. La presión arterial elevada, la obesidad y el estado lipídico patológico contribuyen a las complicaciones cardiacas en una medida comparable en hombres y mujeres, mientras que el tabaquismo practicado durante muchos años y la diabetes mellitus son mucho más relevantes como factores de riesgo en las mujeres (Fig. 1).

Las hormonas femeninas tienen un efecto protector hasta que se alcanza la menopausia, por lo que el momento de manifestación de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres se produce una media de diez años más tarde. También hay más factores de riesgo a esta edad, lo que conlleva una mayor tasa de complicaciones asociadas al evento cardiovascular.

Cada vez se presta más atención a la hipercolesterolemia familiar (HF), que se caracteriza por unos niveles elevados de colesterol LDL y, si se produce en la infancia, puede provocar un infarto prematuro (el 20% de los infartos de miocardio antes de los 45 años están causados por la HF). Los hombres enferman antes, las mujeres posmenopáusicas después, muy rápidamente; es decir, muchas mujeres sufren su infarto alrededor de los 50 años o incluso ya en la tercera y cuarta década de la vida.

Varios datos indican que el tabaquismo está asociado a una constelación de riesgos significativamente mayor, especialmente entre las mujeres más jóvenes, en comparación con los hombres fumadores. En un estudio escandinavo, el riesgo relativo (RR) de sufrir un primer infarto de miocardio fue de 9,4 en las mujeres en comparación con los hombres (RR: 2,9). Se encontraron explicaciones para ello en un metabolismo lipídico significativamente alterado o en el efecto antiestrogénico del tabaco en las mujeres fumadoras.

Diferencias en epidemiología, presentación clínica y diagnóstico

Las enfermedades coronarias se manifiestan con más frecuencia en los hombres que en las mujeres a cualquier edad, aunque la mortalidad es mayor en las mujeres que en la población masculina, debido a la mayor edad. Una y otra vez se informa de diferencias específicas de género en el cuadro clínico: En las mujeres, los síntomas de la angina de pecho son mucho menos típicos, por lo que a menudo no se reconocen como asociados a una cardiopatía coronaria. Sin embargo, varios estudios demuestran que en el síndrome coronario agudo/infarto de miocardio, los síntomas específicos de la isquemia están tan presentes en más del 70% de las mujeres como en los pacientes masculinos. En la fase de CHD estable, las mujeres experimentan síntomas como falta de aliento, opresión en el pecho, náuseas y fatiga general.

Como procedimiento de diagnóstico no invasivo para la detección o el registro de la dimensión de una cardiopatía coronaria, el ECG de esfuerzo es el más adecuado. La especificidad media es del 70% para las mujeres (77% para los hombres), lo que significa que los resultados falsos positivos tras la medición del ECG de ejercicio están presentes en el 30% de los examinados; el valor predictivo positivo es del 50% para las mujeres y del 70% para los hombres. El dolor torácico no es muy predictivo como síntoma en la población femenina. Sin embargo, hay parámetros como la duración del ejercicio o la capacidad de ejercicio o la velocidad de recuperación de la frecuencia cardiaca 1-2 minutos después del final del ejercicio que permiten hacer afirmaciones válidas sobre las medidas posteriores y el pronóstico general. Los procedimientos de obtención de imágenes durante el ejercicio (por ejemplo, la ecocardiografía), los procedimientos de medicina nuclear como la gammagrafía de perfusión miocárdica mediante SPECT o la tomografía por emisión de positrones (PET) aumentan posteriormente el valor informativo.

Si existen indicios de cardiopatía coronaria, especialmente en el contexto de un perfil de riesgo correspondiente, debe realizarse rápidamente una aclaración invasiva mediante angiografía coronaria. Datos recientes demuestran que el camino hasta la prueba definitiva o la exclusión de la cardiopatía isquémica obstructiva mediante cateterismo cardiaco es mucho más largo (y arduo) para las mujeres que para los hombres.

Aunque la obstrucción de las arterias coronarias es también la causa más común de cardiopatía coronaria en las mujeres, la cardiopatía coronaria no obstructiva es más frecuente en las pacientes femeninas que en los varones (Fig. 2). En este contexto, se están debatiendo diversos mecanismos de acción, entre los que destacan. Disfunción coronaria microvascular con deterioro de la capacidad de dilatación. La denominada reserva de flujo coronario se calcula mediante métodos no invasivos como la PET. Los hallazgos patológicos resultantes están claramente asociados a un peor pronóstico. Estos vínculos entre la disfunción vasomotora coronaria y comorbilidades como la resistencia a la insulina pueden iniciar el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para la revascularización en lugar de limitarse a la mejora anatómica. Podrían abrirse perspectivas completamente nuevas mediante el uso de sustancias fuertemente hipolipemiantes (inhibidores de la PCSK9), agentes antiinflamatorios (por ejemplo, inhibidores de la interleucina 1) o sustancias moduladoras neurohumorales.

Además, las situaciones clínicas con dolor torácico e isquemia miocárdica son más frecuentes en las mujeres -aunque raras-, como en el caso de la miocardiopatía de Tako Tsubo (MTC) o las disecciones coronarias, sobre todo en la fase periparto. El MTC es un cuadro raro pero dramático: en el infarto agudo de miocardio, se manifiesta mediante ecocardiografía o laevocardiografía como “abombamiento apical”; se da predominantemente en mujeres posmenopáusicas y a menudo se debe al estrés emocional asociado a un acontecimiento “dramático”, por lo que también se denomina síndrome del corazón roto. El pronóstico es generalmente muy bueno, el músculo cardiaco residual detectable es raro.

Tratamiento del síndrome coronario agudo/infarto de miocardio

Las intervenciones percutáneas (ICP) son el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con el fin de mantener el deterioro funcional del ventrículo izquierdo lo más bajo posible. El lema “el tiempo es músculo” significa, por tanto, mantener lo más corto posible el lapso de tiempo entre la aparición de los síntomas típicos del infarto y la reapertura del vaso coronario. Esto se está consiguiendo ahora de forma satisfactoria en ciudades y regiones bien organizadas. No obstante, los registros internacionales y la Red de Ataques Cardiacos de Viena muestran diferencias de tiempo relevantes de hasta una hora: las mujeres contactan con los servicios de urgencias mucho más tarde que los pacientes varones con infarto de miocardio, lo que conlleva un mayor tiempo prehospitalario en general. También en este caso, como en otros aspectos del tema “mujeres y cardiopatía coronaria”: ¡eduque y gane tiempo!

La mayor mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio en las mujeres se debe principalmente a la mayor edad y, por tanto, al mayor grado de multimorbilidad. En el caso del shock cardiogénico, el sexo femenino se considera un factor predictivo independiente de una supervivencia significativamente peor, independientemente de las comorbilidades concomitantes.

Implicaciones cardiovasculares de los cánceres de en las mujeres

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en las mujeres, seguidas del carcinoma. Por un lado, existen algunos factores de riesgo comunes para ambas entidades patológicas y, por otro, las terapias contra el carcinoma, como las quimioterapias cardiotóxicas, pueden provocar un agravamiento de las cardiopatías.

Los factores de riesgo comunes son la obesidad y el síndrome metabólico que se basa en ella, la diabetes mellitus per se y los comportamientos perjudiciales para la salud en general, como la falta de actividad física, los alimentos pobres en nutrientes y, a menudo, el bajo estatus social asociado. En el cáncer de mama, la forma más común de carcinoma femenino, se utilizan diversas sustancias potencialmente cardiotóxicas, por ejemplo antraciclinas, taxanos o trastuzumab, con una toxicidad cardiaca variable, que depende, entre otras cosas, de las sustancias administradas en combinación.

Outlook

La concienciación sobre la medicina de género se desarrolló en los años 70/80 a partir de las diferencias específicas de género en la percepción, el diagnóstico y la terapia de las enfermedades cardiacas (Fig. 3) . Mientras tanto, se está llevando a cabo una intensa investigación en este campo, que se manifiesta en un mayor desarrollo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es posible que, a pesar de todo el interés académico por las diferencias, siga existiendo un factor de riesgo principal: la falta de concienciación entre las mujeres, así como dentro de la comunidad médica, de que las enfermedades cardiovasculares basadas en los factores de riesgo hipertensión, obesidad, tabaquismo y síndrome metabólico suponen un riesgo significativamente mayor para las mujeres en términos de morbilidad y mortalidad.

Mensajes para llevarse a casa

• Las hormonas femeninas, naturalmente eficaces, reducen el riesgo cardiovascular.
• Después de la menopausia, el riesgo de cardiopatía coronaria en las mujeres alcanza el mismo nivel que en los hombres.
• Los factores de riesgo para desarrollar una cardiopatía coronaria son idénticos en hombres y mujeres, pero algunos (por ejemplo, el tabaquismo) suponen un riesgo cardiovascular mucho mayor para las mujeres en comparación con los hombres fumadores.
• La falta de concienciación entre las mujeres de que ellas también pueden desarrollar una cardiopatía coronaria es uno de los mayores factores de riesgo.
• En la cardiopatía isquémica estable, los síntomas suelen ser menos típicos en las mujeres y a veces se malinterpretan. En el síndrome coronario agudo/infarto de miocardio, las mujeres y los hombres muestran síntomas típicos comparables.

Literatura:

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Para saber más:

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