El concepto de entidades patológicas solapadas ha cambiado y ya no se propaga el término “síndrome de solapamiento del asma”. Los pacientes que cumplan los criterios diagnósticos de asma y EPOC deben ser diagnosticados de ambas. Si un paciente con EPOC tiene un componente asmático, deberá tenerse en cuenta en consecuencia durante la terapia.
Aparte de la reversibilidad total del trastorno respiratorio obstructivo, no existe ninguna característica única claramente específica para el asma o la EPOC, aunque sí existen algunas pistas más para el diagnóstico diferencial (Tabla 1) [1]. Anteriormente, las directrices GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y GINA ( Iniciativa Global para el Asma) sugerían un diagnóstico inicial de síndrome de solapamiento asma-COPD en pacientes con una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias que no pudiera asignarse claramente a una de las dos entidades [1]. Sin embargo, hoy en día ya no cabe hablar de síndrome, sino de coincidencia, explicó el Dr. Nikolay Pavlov, de la Clínica Universitaria de Neumología del Inselspital de Berna [2]. Según los conocimientos actuales, las dos enfermedades respiratorias se consideran entidades patológicas diferentes que pueden coexistir en un mismo paciente. “El consenso actual es que el asma y la EPOC pueden estar presentes en un paciente al mismo tiempo”, resumió el ponente [2].
Desafío diagnóstico con implicaciones terapéuticas
El diagnóstico se realiza sintetizando los hallazgos de los exámenes repetidos y teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento [1]. Los pacientes que presentan características del asma y la EPOC tienen más probabilidades de sufrir exacerbaciones y comorbilidades en comparación con los pacientes que sólo padecen una de las enfermedades, y su función pulmonar y calidad de vida también se ven reducidas de forma desproporcionada [2]. Un ejemplo clásico es el paciente asmático alérgico con dificultades respiratorias desde la infancia que ha fumado durante décadas y ha desarrollado una obstrucción bronquial irreversible y enfisema. Si los pacientes tienen un componente asmático y EPOC, la farmacoterapia debe basarse principalmente en las directrices de tratamiento del asma [2]. Esto no excluye la posibilidad de prescribir otros tratamientos farmacológicos o no farmacológicos si es necesario para la EPOC, por ejemplo, afirma el Dr. Pavlov.
A menudo es difícil diferenciar entre ambas enfermedades basándose únicamente en los síntomas. La EPOC afecta a las vías respiratorias en forma de bronquitis crónica, pero también a los alvéolos en forma de enfisema, mientras que el asma es generalmente una inflamación crónica de las vías respiratorias, acompañada generalmente de hiperreactividad bronquial [2].
Estudio de caso: anciano ex fumador con problemas respiratorios
El ponente utilizó un estudio de caso para ilustrar la complejidad del tema [2]. Un hombre nacido en 1950 se autorremitió debido a disnea de esfuerzo diaria (mMRC1-2) y tos productiva con esputo blanquecino. No había antecedentes de asma en la infancia, el paciente era un ex fumador con un total de unos 20 años de paquete y había recibido un tratamiento puntual con una inyección de esteroides y antibióticos años atrás como parte de una exacerbación. En el examen inicial presentaba los siguientes diagnósticos: hipertensión arterial (tratamiento con amlodipino 5 mg/valsartán, 160 mg), alergia a los himenópteros y rinosinusitis crónica recurrente con pólipos nasales. Este último ya había sido sometido a varias operaciones. La paciente había dejado de fumar hacía varios años.
Diagnóstico inicial y elección del tratamiento: Se realizó una espirometría con análisis de gases en sangre. Esto reveló que la paciente tenía un trastorno obstructivo de la ventilación y un FEV1 reducido. Los resultados en ese momento eran favorables a una EPOC según el estadio II de la GOLD con un trastorno respiratorio obstructivo moderado. La capacidad pulmonar total resultó ser normal; no había disfunción pulmonar restrictiva y la capacidad de difusión también estaba dentro del rango normal. La alfa-1-antitripsina también era normal.
Además, los eosinófilos de la sangre periférica se encontraron elevados (0,77 G/l; valor anterior 0,7 G/l). El examen histológico posterior del pólipo de la cavidad nasal derecha reveló un fragmento de mucosa configurada polipoide con edema, fibrosis, inflamación crónica con eosinofilia moderada; sin indicios de malignidad.
Posteriormente, se prescribió una terapia inhalatoria con dos broncodilatadores (LABA/LAMA) más CSI porque la paciente estaba sintomática y tenía una función pulmonar bastante deteriorada. Esto se interpretó como una exacerbación. Para determinar si se podía inducir la reversibilidad o la reversibilidad parcial de la función pulmonar, se administró un refuerzo de esteroides y se mantuvieron los CSI durante quince días. Como resultado, el FEV1 mejoró; la paciente seguía siendo obstructiva, pero se observó una reversión parcial de la función pulmonar tras la terapia.
Otras investigaciones y tratamiento en el curso de la enfermedad: La sospecha de un componente asmático fue confirmada por los hallazgos del examen de imagen (tomografía computarizada, TC). Esto reveló que la paciente padecía una broncopatía: además del atrapamiento de aire, las paredes bronquiales estaban engrosadas. No había indicios de neumopatía intersticial ni de enfisema. En conjunto, estos resultados sugieren que el componente asmático está en primer plano, aunque no pueda descartarse por completo la EPOC. La paciente fue tratada posteriormente con terapia broncodilatadora (LABA/LAMA) más CSI durante un periodo de 3 a 6 meses. El resultado fue una normalización aproximada de la función pulmonar. Aunque seguía existiendo una obstrucción, sólo era leve y la eosinofilia en la sangre casi se normalizó. Llegados a este punto, se llegó a la conclusión de que el diagnóstico de asma bronquial eosinofílica era más apropiado; la respuesta algo retardada al tratamiento con CSI lo confirmó.
En el curso posterior, se produjeron exacerbaciones aisladas y se tomó la decisión, junto con la paciente, de prescribir adicionalmente un anticuerpo anti-IL-5 (mepolizumab). Con este régimen de tratamiento, tanto la función pulmonar como los síntomas se estabilizaron y la paciente dejó de tener exacerbaciones.
Congreso: Praxis Update Bern
Literatura:
- S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, AWMF-Registernr.: 020-009.
- «Asthma/COPD Overlap-Syndrom», Dr. med. Nikolay Pavlov, Praxis-Update, Bern, 26.10.2023.
HAUSARZT PRAXIS 2023: 18(12): 38–39
