Esclerodermia sistémica - Recomendaciones actuales para el diagnóstico y la terapia

La detección precoz es crucial para las opciones de tratamiento de esta enfermedad multisistémica con afectación cutánea. Los ataques de Raynaud suelen encontrarse en una fase temprana y siempre deben investigarse más a fondo. Además de la medicación, cada vez se utilizan más métodos no farmacológicos para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El trasplante autólogo de células madre es uno de los nuevos enfoques sistémicos que se están investigando actualmente.

La esclerodermia sistémica (SSc) sigue teniendo una carga letal, pero gracias a los avances en la comprensión de la patogenia de la enfermedad, así como a la mejora del diagnóstico y la terapia, está perdiendo cada vez más el horror de antaño.

Mejora del pronóstico mediante terapias dirigidas a órganos concretos

Por ejemplo, las tasas de supervivencia a 10 y 20 años de las personas afectadas de esclerodermia sistémica cutánea limitada (lSSc) -que también incluye el llamado síndrome de CREST, un término que se ha vuelto prescindible- apenas difieren hoy en día de las de colectivos comparativos sin esclerodermia [7,10]. Y en la esclerodermia sistémica difusa cutánea (ESdSc), el uso precoz de terapias dirigidas a órganos específicos está consiguiendo cada vez más ralentizar y detener parcialmente el curso de la enfermedad. En este contexto, el todavía arriesgado trasplante autólogo de células madre en la SSc está recibiendo cada vez más atención. Junto con esta evolución positiva, las numerosas cargas individuales, a veces graves, somáticas y psicológicas, de la enfermedad multisistémica crónica esclerodermia se están convirtiendo en el centro de atención de los esfuerzos médicos. Además del tratamiento farmacológico sintomático, también desempeñan un papel importante los tratamientos no farmacológicos de la medicina especializada (fisioterapia, ergoterapia, drenaje linfático manual, masaje del tejido conjuntivo, logopedia, terapia respiratoria refleja, fototerapia dermatológica, terapia de formación médica, psicología, medicina nutricional).

Etiopatogenia compleja aún no completamente aclarada

Aún no está claro cómo se relacionan los diversos mecanismos inmunitarios, los cambios vasculares y la sobreproducción de tejido conjuntivo colágeno en la esclerodermia sistémica (SSc). Tampoco se ha aclarado de forma concluyente la cuestión de si la SSc es una enfermedad autoinmune, es decir, si las reacciones inmunitarias mal dirigidas están al principio de la enfermedad o si se trata principalmente de una vasculopatía con inflamación posterior y reacciones inmunitarias aberrantes. Otros expertos consideran que el principal trastorno de la SSc es la desregulación del metabolismo del tejido conjuntivo, análoga a la alteración de la cicatrización de heridas, por ejemplo, como consecuencia de un traumatismo [2].

Los éxitos de la terapia actual se refieren, por una parte, a los trastornos circulatorios de la esclerodermia y sus complicaciones: fenómeno de Raynaud secundario, ulceraciones digitales, hipertensión arterial pulmonar, crisis renal aguda; por otra, a la esclerosis de la piel, así como a la fibrosis pulmonar. El diagnóstico precoz de las diversas complicaciones orgánicas y su tratamiento temprano desempeñan aquí un papel clave. Puede haber una “ventana de oportunidad” [5] en un futuro próximo que, si se reconoce y aprovecha a tiempo, puede ayudar a detener el desarrollo ulterior de la esclerodermia.

Recomendaciones de buenas prácticas clínicas

Los criterios de clasificación ACR-EULAR para la esclerodermia sistémica recientemente formulados en 2013 se distinguen de los criterios de clasificación ACR vigentes anteriormente, de 1980, por el hecho de que ahora también se tienen en cuenta el fenómeno de Raynaud, la telangiectasia y los cambios microscópicos capilares en la SSc, así como la hinchazón de los dedos (las llamadas manos hinchadas), el perfil específico de anticuerpos y la hipertensión arterial pulmonar. Esto permite detectar mejor las fases tempranas de la enfermedad y a las personas con SSc limitado [1].

Es importante que, en los adultos, la primera aparición de un ataque de Raynaud conduzca ya a la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) específicos de la esclerodermia en el suero y al examen microscópico capilar de los capilares de los dedos (aclaración de la cuestión de un patrón de daño típico de la esclerodermia) para detectar con suficiente antelación una esclerodermia sistémica incipiente. Esto es especialmente cierto en el caso de los ataques de Raynaud asimétricos (que sólo afectan a dedos individuales) y cuando también se produce una hinchazón inicial de los dedos. La alta sensibilidad de estas sencillas medidas diagnósticas tiene una gran importancia para el diagnóstico precoz de la esclerodermia sistémica: por ejemplo, se sabe que la mitad de los daños en los órganos internos pueden detectarse en los 2 años siguientes al primer ataque de Raynaud [6]. Dado que la detección precoz de la SSc se consigue esencialmente a través de la piel y los vasos relacionados con la piel, y que los cambios en la piel también son de gran importancia para la morbilidad general de la esclerodermia en el curso posterior, los dermatólogos, como expertos del órgano cutáneo, deben seguir vigilando y acompañando activamente esta compleja enfermedad.

Las recomendaciones para el cribado de órganos en la SSc (basal y de seguimiento) se resumen en la tabla 1 . En la tabla 2 se pueden ver las recomendaciones actuales para las terapias farmacológicas de la SSc relacionadas con los órganos según los estudios (si están disponibles) o según el acuerdo/recomendaciones de los comités internacionales de expertos complementadas con sugerencias para la terapia no farmacológica de la SSc, que reflejan esencialmente la experiencia del Centro Europeo de Rehabilitación de la Esclerodermia de Reha Rheinfelden.

Mensajes para llevarse a casa

Los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos permiten ralentizar la progresión de la enfermedad y aumentar la esperanza de vida. La clarificación cuidadosa del diagnóstico y la detección precoz son de vital importancia para adaptar de forma óptima la terapia a los síntomas y deben repetirse a intervalos regulares.
El objetivo principal de las terapias farmacológicas relacionadas con los órganos es restaurar la funcionalidad de los órganos dañados por la enfermedad multisistémica. Además de los enfoques farmacológicos, cada vez se utilizan más métodos no farmacológicos para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
En cuanto a los patomecanismos de la esclerodermia sistémica, aún quedan muchas preguntas abiertas y las nuevas opciones terapéuticas sistémicas (por ejemplo, el trasplante autólogo de células madre) están todavía en fase de validación.

Literatura:

Allanore Y, et al: Esclerosis sistémica. Nat Rev Dis Primers 2015 abr 23; 1: 15002. doi: 10.1038/nrdp.2015.2.
Denton C, Khanna D: Esclerosis sistémica. Lancet 2017; 390: 1685-1698.
Fernández-Codina A, et al: Algoritmos de tratamiento de la esclerosis sistémica según los expertos. Artritis y Reumatología 2018; 70: 1820-1828.
Frech T, et al: Dosis bajas de naltrexona para el prurito en la esclerosis sistémica. Int J Rheumatol 2011: 804296. Publicado en línea el 12 de septiembre de 2011. doi: 10.1155/2011/804296
Guiducci S, Bellando-Randone S, Matucci-Cerinic M: Una nueva forma de concebir la esclerosis sistémica: la oportunidad de un diagnóstico muy precoz. Isr Med Assoc J 2016; 18: 141-143.
Jaeger VK, et al: Incidencias y factores de riesgo de las manifestaciones orgánicas en el curso temprano de la esclerosis sistémica: un estudio longitudinal EUSTAR. PLos One 2016; 11: e0163894: doi: 10.1371/journal.pone.0163894. eCollection 2016.
Kennedy N, Walker J, Hakendorf P, Roberts-Thomson P: Mejora de la esperanza de vida de los pacientes con esclerodermia: resultados del Registro de Esclerodermia de Australia Meridional. Intern Med J 2018; 48: 951-956.
Knobler R, et al: European Dermatology Forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndroms. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31(9): 1401-1424.
Kowal-Bielecka O, et al: Actualización de las recomendaciones EULAR para el tratamiento de la esclerosis sistémica. Ann Rheum Dis 2017; 76(8): 1327-1339.
Simeon-Aznar CP, et al: Registro de la Red Española de Esclerosis Sistémica: supervivencia, factores pronósticos y causas de muerte. Medicina (Baltimore). 2015 Oct; 94(43): e1728. doi: 10.1097/MD.0000000000001728.