Un artículo general publicado en 2023 resume las estrategias de tratamiento actuales y posibles en el futuro para el LEC. Queda por ver si los nuevos avances en la investigación de las relaciones patogenéticas nos acercarán aún más al objetivo del tratamiento personalizado. Además de los anticuerpos monoclonales belimumab y anifrolumab, disponibles desde hace varios años, varios fármacos candidatos se encuentran actualmente en fase de desarrollo clínico.
El lupus eritematoso cutáneo (LEC) es una enfermedad polifacética que puede manifestarse con o sin afectación sistémica [1,2]. La afectación cutánea se da en alrededor del 80% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y los síntomas cutáneos suelen aparecer en las primeras fases de la enfermedad [1,3]. Las manifestaciones cutáneas incluyen exantema inducido por UV, ulceración, alopecia difusa, placas eritematosas a discoidales y cicatrices [2]. El diagnóstico del lupus no ha cambiado significativamente en los últimos años y se corresponde con las recomendaciones de las directrices actuales [3]. En los criterios EULAR/ACR revisados en 2019, se incluyó una prueba de ANA positiva como criterio de inclusión, aunque una prueba negativa no descarta el diagnóstico de LES [4]. Además de la detección de autoanticuerpos, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y la histología, ahora se puede ofrecer a los pacientes la secuenciación del exoma y del genoma [2]. La mayoría de los procesos inmunológicos del LEC se ven favorecidos por una predisposición genética multifactorial [2].
Actualmente se distinguen los siguientes subtipos de CLE:
- Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA)
- Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS)
- Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
- Lupus eritematoso discoide (LES)
- Lupus eritematoso de Chilblain (CHLE)
- Lupus eritematoso profundo/paniculitis (LEP)
- Intermittierend kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
- Lupus eritematoso tumoral (LET)
Un importante papel patogenético lo desempeña la pérdida de tolerancia a los antígenos del propio organismo y una activación crónica intermitente del sistema inmunitario innato y adaptativo. El correlato de la respuesta inmunitaria parcialmente activada por ciertos desencadenantes (por ejemplo, la luz UV), que conduce a una inflamación antiepidérmica, es la “dermatitis de interfase” [3]. Se caracteriza por la infiltración de la epidermis basal con linfocitos citotóxicos y células dendríticas plasmocitoides (pDC), así como por la muerte celular de los queratinocitos locales. Dependiendo del subtipo de CLE, se activan diferentes mecanismos efectores del sistema inmunitario adaptativo e innato. Entre los factores proinflamatorios clave se encuentran los interferones de tipo I/III y las citocinas asociadas (por ejemplo, CXCL10), que expresan tanto los pDC como los queratinocitos [5].
Enfoques terapéuticos inmunosupresores e inmunomoduladores
Los objetivos terapéuticos primordiales incluyen la estabilización de la enfermedad con una mejora de la actividad general de la enfermedad, los hallazgos cutáneos, la fatiga y las molestias articulares. Además de evitar la exposición a los factores desencadenantes mediante la protección contra el sol y el frío y el abandono de la nicotina, las formas localizadas de lupus cutáneo se tratan con esteroides tópicos, cuya aplicación puede reducirse gradualmente con inhibidores de la calcineurina. Para los pacientes que no respondan adecuadamente a esto, se recomienda una terapia de prueba con hidroxicloroquina o metotrexato. Los anticuerpos monoclonales belimumab (un antagonista del BLYS) y anifrolumab (un antagonista del receptor IFN de tipo I) se encuentran entre las opciones de tratamiento ampliado. El mecanismo de acción del belimumab (Benlysta®) se basa en la unión a la proteína soluble estimuladora de los linfocitos B humanos BLyS, lo que provoca un acortamiento de la vida útil de los linfocitos B [6]. Y los efectos del anifrolumab (Saphnelo®) se basan en la unión a la subunidad 1 del receptor de interferón de tipo I [6]. Esto bloquea los efectos del interferón de tipo I. Aunque el uso de biológicos dirigidos contra el factor Blys y el receptor de interferón de tipo I consigue a veces excelentes resultados terapéuticos, no todos los pacientes responden a ellos por igual [2]. Además de los antagonistas de la vía de señalización del interferón de tipo I y de la activación de los linfocitos B, en la actualidad también se están realizando ensayos clínicos con inhibidores de la quinasa Janus, así como con antígenos de los pDC que provocan su desactivación (Tabla 1 ). La firma de IFN en sangre y piel se considera un biomarcador candidato para la actividad de la enfermedad, aunque los autores del artículo de revisión señalan que se necesitan más estudios [2].
Literatura:
- Niebel D, et al: Lupus eritematoso cutáneo: actualización de la patogenia y futuras orientaciones terapéuticas. Am J Clin Dermatol 2023; 24(4): 521-540.
- Günther C, Wenzel J. [Lupus erythematodes]. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(4): 426-431.
- Worm M, et al. Directriz S2k: Diagnóstico y tratamiento del lupus eritematoso cutáneo – parte 1: clasificación, diagnóstico, prevención, puntuaciones de actividad. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19: 1236-1247.
- Fanouriakis A, et al: Actualización 2019 de las recomendaciones EULAR para el manejo del lupus eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-45.
- Kuhn A, Wenzel J, Weyd H: Fotosensibilidad, apoptosis y citocinas en la patogénesis del lupus eritematoso: una revisión crítica. Revisiones clínicas en alergia e inmunología 2014; 47(2): 148-162.
- Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 15.03.2024)
- Braegelmann C, Niebel D, Wenzel J: Terapias dirigidas en enfermedades cutáneas autoinmunes. J Invest Dermatol 2022; 142: 969-975. e7.
- Király Z, et al: El posible significado clínico de un nivel sérico disminuido de PD-L1 soluble en el lupus eritematoso discoide, pero no en el lupus eritematoso cutáneo subagudo: un estudio piloto. J. Clin. Med. 2023, 12, 5648. www.mdpi.com/2077-0383/12/17/5648,(última consulta: 15.03.2024)
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2024; 34(2): 40-41
