Las cicatrices son la señal permanente que queda de las lesiones más profundas de la piel y se desarrollan en el curso de la cicatrización fisiológica de las heridas. Mientras que la gente suele aceptar las cicatrices fisiológicas, el nivel de sufrimiento y el reto terapéutico es muy alto con las cicatrices patológicas. La prevención y el tratamiento de estas cicatrices denominadas hipertróficas y queloides sigue siendo un reto terapéutico para el médico tratante.
Básicamente, los queloides pertenecen a las enfermedades crónicas de la piel, que son cambios cutáneos benignos. La necesidad de tratamiento se deriva de los síntomas, como el picor o el dolor, o de las alteraciones funcionales, como la contractura o la irritación mecánica debida a la elevación, así como de razones estéticas y cosméticas, que en ocasiones pueden conllevar una gran restricción de la calidad de vida con estigmatización [1,2].
Los objetivos de la terapia deben determinarse individualmente y deben orientarse sobre todo a las dolencias del paciente. El método de tratamiento de primera elección no puede estandarizarse para las cicatrices porque hay demasiadas variables que influyen en el desarrollo y la regresión de las cicatrices, como la localización, la edad y el tipo de cicatriz o la disposición genética. A menudo es necesaria una combinación de diferentes métodos de tratamiento. Sin embargo, dependiendo de la opción de tratamiento elegida, debería lograrse una mejora significativa tras tres a seis tratamientos o tras tres a seis meses de terapia, es decir, una reducción del volumen del 30-50%, una reducción de los síntomas del >50% o una satisfacción suficiente por parte del paciente.
Opciones terapéuticas actuales según la directriz S2k
La búsqueda de opciones terapéuticas no cesa. Como resultado del aumento de la experiencia clínica y basándose en las pruebas publicadas, se llevó a cabo una actualización de las directrices S2k sobre el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides [3]. La terapia estándar recomendada incluye la inyección estrictamente intralesional de glucocorticosteroides, por ejemplo, inyección de acetónido de triamcinolona 10 a 40 mg/ml, máximo 5 mg/cm². Un efecto de blanqueamiento del tejido inyectado indica el punto final de la infiltración. Si es necesario, pueden administrarse más inyecciones a intervalos de unas tres o cuatro semanas. En el caso de cicatrices hipertróficas y queloides, también se recomienda una combinación con criocirugía. La criocirugía puede realizarse como procedimiento de pulverización y contacto o como criocirugía intralesional. Suele ser necesario repetirlo a intervalos de cuatro a seis semanas.
Otra opción es el tratamiento por presión, que se utiliza especialmente para las cicatrices hipertróficas tras quemaduras o escaldaduras. El tratamiento suele consistir en trajes de compresión o vendajes, a veces con máscaras de plástico transparente o botones de presión en lugares especiales. La presión requerida es de 20 a 30 mmHg, correspondiente a la clase de compresión II, y debe mantenerse durante todo el día. Para la profilaxis postoperatoria, el periodo de tratamiento debe ser de al menos 6 a 24 meses.
Los tratamientos quirúrgicos sólo se recomiendan en situaciones aisladas debido al alto riesgo de recidiva con el potencial de agravamiento. En el caso del crecimiento de cicatrices provocado por la tracción, por ejemplo, puede realizarse una reducción quirúrgica de la tracción. La escisión también puede ser útil si se han desarrollado pequeñas cicatrices hipertróficas y cosméticamente molestas como resultado de una cicatrización deficiente. Incluso con queloides muy grandes y voluminosos, en algunos casos no hay alternativa a la cirugía.
La radiación como tratamiento de seguimiento tras la terapia quirúrgica se caracteriza por una buena evidencia. Así pues, se recomienda la radioterapia adyuvante tras la escisión de queloides para los queloides grandes y para los queloides difíciles de tratar con otros métodos. Los mejores resultados de la irradiación postoperatoria se consiguen en un plazo de siete horas. Sin embargo, no se recomienda una monoterapia primaria de cicatrices hipertróficas y queloides mediante radiación.
El tratamiento con 5-fluorouracilo (5-FU) también muestra buenas tasas de respuesta, especialmente en combinación con otras opciones terapéuticas. La aplicación clásica es una vez a la semana a una concentración de 50 mg/ml y una dosis total máxima de 50 a 150 mg por tratamiento. De forma análoga al TAC, el 5-FU se co-inyecta de forma estrictamente intralesional en el tejido cicatricial utilizando una jeringa idealmente con una aguja que se puede apretar. En los últimos años, diversos estudios han demostrado que la combinación de 5-FU con TAC parece ser superior a la monoterapia respectiva en una proporción de 9:1 o 3:1.
En la terapia con láser, además del láser de colorante se utilizan láseres fraccionados ablativos. Mientras que los primeros provocan hipoxemia en el tejido cicatricial con la consiguiente reducción de la actividad de los fibroblastos en las cicatrices aún frescas y enrojecidas a través de la absorción de hemoglobina, el uso de láseres fraccionados también induce procesos de remodelación en el tejido cicatricial en fases posteriores de la maduración de la cicatriz, lo que puede comprobarse histológicamente.
También se incluyó por primera vez la técnica Mironeedling, en la que se perfora la piel con muchas agujas pequeñas para desencadenar una cascada de cicatrización de heridas que se supone conduce a la remodelación de la piel. La micropunción sola o en combinación con la “administración de fármacos asistida por agujas” está especialmente recomendada para el tratamiento de cicatrices hipertróficas, sobre todo las cicatrices hipertróficas tras quemaduras o escaldaduras. En cambio, no se recomienda el tratamiento de queloides con micropunción.
Los preparados con silicona y Extractum cepae figuran como otras opciones terapéuticas. Para la profilaxis postoperatoria del desarrollo de novo de cicatrices hipertróficas y queloides, así como para la profilaxis de las recidivas, la directriz recomienda el uso de preparados combinados con Extractum cepae y de preparados de silicona.
Un análisis retrospectivo y monocéntrico ofrece nuevos resultados
Un estudio resumido en el volumen de resúmenes del DDG investigó el éxito de diferentes terapias en un análisis retrospectivo. Para ello, tres expertos independientes evaluaron el extenso material de imagen existente en una comparación antes/después. En el estudio participaron 141 pacientes con queloides tratados entre 2005 y 2019. La evaluación mostró una proporción equilibrada de mujeres y hombres, y más del 90% de los pacientes eran de origen caucásico. Especialmente para los queloides en la zona de las orejas, la aplicación tópica de Imiquimod tras la escisión condujo a un buen éxito terapéutico. Sin escisión, la terapia de compresión constante con vendas o fajas ajustadas individualmente produjo una buena regresión del tamaño y también de los síntomas. En otros lugares, se combinó la escisión con la braquiterapia o se utilizaron inyecciones intralesionales secuenciales con suspensión de cristales de acetónido de triamcinolona, con tasas de éxito menos buenas. Los queloides después del acné y con localización esternal resultaron ser especialmente refractarios a la terapia. Los mejores resultados se obtuvieron con queloides en la zona de la oreja y tras escisiones de, por ejemplo, nevus. Los datos muestran que la terapia de los queloides sigue siendo hoy en día un gran reto y se considera globalmente insatisfactoria. Por lo tanto, se necesita urgentemente el desarrollo de nuevas terapias [4].
Literatura:
- Balci, et al: Puntuaciones DLQI en pacientes con queloides y cicatrices hipertróficas: un estudio prospectivo de casos y controles. J Dtsch Dermatol Ges 2009, doi: 10.1111/j.1610-0387.2009.07034.x.
- Bock, et al: Calidad de vida de los pacientes con cicatrices queloides e hipertróficas. Arch Dermatol Res 2006, doi: 10.1007/s00403-006-0651-7.
- Nast, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrices hipertróficas y queloides) – Actualización 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2021, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Jeschke, et al: Terapia de los queloides: Resultados de un análisis retrospectivo y monocéntrico. Revista de la Sociedad Dermatológica Alemana (JDDG), volumen 19, suplemento 2, febrero de 2021.
PRÁCTICA GP 2021; 16(10): 44-45
