En el congreso de la EASD celebrado en Viena, las gliptinas, las gliflozinas y las insulinas mejoradas se consideraron la gran esperanza en diabetología. Pero la tecnología médica también se presenta en una buena posición, la medición de la glucemia sin sangre ya no es una utopía y la seguridad de las bombas de insulina es cada vez mayor. A continuación le mostramos algunos aspectos destacados de Viena.
Asistir a congresos de grandes eventos como el 50º Congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) en Viena, con más de 18.000 participantes, supone a menudo recorrer largas distancias para encontrarse con recintos abarrotados. Los últimos resultados de unos 300 estudios se presentaron en 63 grupos de pósteres y 1332 resúmenes. Pueden leerse en Internet y las presentaciones también están disponibles allí [1].
Algunas reflexiones sobre la diabetes de tipo 2 al principio, expresadas por expertos como el presidente del congreso, el Dr. Andrew Boulton, de Manchester:
- La concienciación sobre la actividad física regular y una mejor nutrición como factores importantes en la diabetes tipo 2 no puede apoyarse lo suficiente.
- El desarrollo de la diabetes de tipo 2 puede detenerse parcialmente.
- Tanto la función de las células beta como la resistencia a la insulina son (al menos parcialmente) reversibles.
- La única manera de proteger las células beta a largo plazo es mantener la euglucemia.
- La terapia debe ser “aguda”, es decir, temprana, agresiva y precozmente combinada.
Conferencia Claude Bernard
La honorable tarea de la Conferencia Claude Bernard 2014 fue asumida por el Prof. Domenico Accili, MD, Nueva York, con el tema: “La nueva biología de la diabetes”. Mientras que en la década de 1980 el principal foco de atención seguía siendo la resistencia a la insulina, que lleva a la célula beta a la disfunción, la investigación del Prof. Accili en la década de 1990 ya se centraba en otros numerosos defectos en órganos distintos del páncreas. Además de los múltiples defectos celulares de las células beta productoras de insulina del páncreas endocrino, también se ven afectadas las células α productoras de glucagón. Hoy sabemos que el hígado desempeña un papel clave en los trastornos del metabolismo de la glucosa y los lípidos. Se producen numerosos cambios inflamatorios en el organismo y otros defectos en el sistema enteroendocrino, así como en el sistema nervioso central. Se está estudiando intensamente el papel del endotelio vascular, ya que proporciona el vínculo con el daño cardiovascular. Una nueva proteína descubierta por el Prof. Accili que desempeña un papel central en la mediación de la acción de la insulina y el glucagón en el hígado es el factor de transcripción FoxO. La glucosa-6-fosfatasa, como gen diana de FoxO, es importante en el modo en que la insulina controla la producción de glucosa y el metabolismo de los lípidos en el hígado. Partiendo de la base de que FoxO es un mediador de la acción de la insulina en el hígado, estudios posteriores demostraron que esto ocurre del mismo modo en los órganos ya mencionados. El Prof. Acilli también ha demostrado que las células beta no “mueren” en la diabetes de tipo 2, sino que abandonan el fenotipo altamente diferenciado de célula productora de insulina, es decir, se desdiferencian en células progenitoras, que pueden convertirse en células α. También ha sido ya posible desarrollar células productoras de insulina mediante la ablación de FoxO [2].
Metformina de referencia
Para la terapia de la diabetes mellitus tipo 2, la metformina ocupa el segundo lugar después de los cambios en el estilo de vida en todas las recomendaciones. Si estas medidas no son suficientes, hoy en día se utilizan otras combinaciones individualizadas. Pero, ¿cuáles son las pruebas de la metformina, cuyo mecanismo de acción aún se desconoce y que probablemente ya no se aprobaría con las pruebas disponibles? El tema surgió en numerosas sesiones y el último día del congreso en el debate Michael Berger. No hay ninguna duda sobre la indicación como fármaco principal para reducir la glucemia en la diabetes de tipo 2, explicaron los defensores. La metformina tampoco podría considerarse ya un fármaco sensibilizador a la insulina, ya que probablemente actúa suprimiendo la producción de glucosa en el hígado. Según resultados recientes, también libera “péptido-1 similar al glucagón” (GLP-1) del intestino. Los efectos reductores sobre el riesgo cardiovascular y el riesgo de cáncer tampoco están claros y los resultados son contradictorios. En contraste con otras numerosas referencias, un metaanálisis reciente no había mostrado diferencias en las tasas de cáncer con o sin metformina. Científicos de Oxford y Cambridge quieren ahora cambiar el hecho de que los datos para el patrón oro sean tan pobres. Anunciaron un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, prospectivo, de resultados cardiovasculares en unos 13.000 pacientes sobre los riesgos y beneficios de la metformina.
Nuevos medicamentos
Se dedicó mucho espacio a los últimos datos sobre los miméticos de la incretina o las terapias basadas en el GLP-1. Tanto los análogos del GLP-1 como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) se utilizan en combinación con la metformina. Los preparados que sólo tienen que inyectarse una vez a la semana están ganando terreno, y algunos están a punto de ser aprobados. En la diabetes de tipo 2, los análogos del GLP-1 compiten con las insulinas – especialmente la combinación de análogos de insulina de acción prolongada con un agonista del receptor del GLP-1 es eficaz según los primeros resultados (combinaciones fijas IDegLira, LixiLan).
Tras cada presentación de los programas de estudio en curso, se preguntó por la seguridad en relación con el páncreas (inflamación, cáncer). En su mayor parte, no había anomalías, pero la respuesta fue que querían seguir vigilando este problema. Los efectos secundarios gastrointestinales son frecuentes al inicio de la terapia, pero suelen disminuir posteriormente.
Con los inhibidores de la DPP-4, lo que puede empeorar es la insuficiencia cardiaca. Los expertos también consideraron este punto poco peligroso. Los estudios realizados durante seis años mostraron un efecto sostenido de reducción del azúcar en sangre, pero se sabe poco sobre los efectos a largo plazo. La mayoría de los expertos consideran que los beneficios de estas terapias son mayores que sus daños potenciales.
Los datos del estudio SCALE con 3 mg diarios de liraglutida para el tratamiento de la obesidad son favorables, pero el efecto disminuye rápidamente tras la interrupción, por lo que puede ser necesaria una terapia a largo plazo. La liraglutida ha sido aprobada recientemente por la FDA para el tratamiento de la obesidad. Todavía no se ha concedido ninguna autorización de comercialización para esta indicación en Europa y Suiza.
Inhibidores SGLT-2
Según el Prof. Apostolos Tsapas, MD de Tesalónica, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2(SGLT-2) (Gliflozina) son una auténtica innovación en los antidiabéticos orales. “Estos nuevos fármacos tienen un modo de acción independiente de la insulina, eliminan el exceso de glucosa a través de la orina”, declaró el profesor Tsapas en la rueda de prensa. “La dapagliflozina, la danagliflozina y la empagliflozina pueden utilizarse junto con dieta y ejercicio como monoterapia en pacientes que no toleran la metformina o en los que está contraindicada, o como complemento de los fármacos antidiabéticos existentes, incluida la insulina, en pacientes con un control glucémico inadecuado.” Según el metaanálisis publicado recientemente por el profesor Tsapas, los inhibidores de SGLT-2 pueden reducir la HbA1c en torno a un 0,7% sin riesgo de hipoglucemia. Otros beneficios clínicos son la pérdida de peso y la reducción de la presión arterial. Entre las principales preocupaciones sobre la seguridad de los inhibidores de SGLT-2 se encuentra el aumento de la incidencia de infecciones urinarias y del tracto genital [3].
Tubería de insulina
En el ámbito de los preparados de insulina, hubo novedades sobre las insulinas basales. Entre ellos se encuentran los análogos de acción prolongada glargina (Lantus®), Degludec (Tresiba®), el biosimilar de glargina (Abasria®) y probablemente pronto el U300 de glargina (Toujeo®). La insulina Lispro PEGilada y los preparados de insulina ultrarrápida U400-BIOD-531, FIAsp, la insulina hialuronidasa y la insulina inhalada (Afrezza®) se acercan cada vez más al ideal deseado. Con galénicas especiales o la adición de hialuronidasa, la absorción es más rápida. Para todas estas novedades, es necesario evaluar cuidadosamente los efectos secundarios, como la tendencia hipoglucémica, el aumento de peso, la seguridad cardiovascular y pulmonar, la tolerancia hepática y la carcinogenicidad potencial. Lo mucho que esto lleva se ha visto en el caso de la glargina en los últimos años; el certificado de seguridad no se ha emitido hasta ahora.
Los resultados del uso combinado del análogo de insulina de acción prolongada degludec con el análogo GLP1 liraglutida fueron bastante convincentes en pacientes en los que estaba indicada la intensificación del tratamiento con metformina. El control de la glucemia mejoró con menos insulina, sin cambios en la tasa de hipoglucemia y con menos aumento de peso.
Nuevos dispositivos
Cada vez más niños y adolescentes, pero también adultos con diabetes, son tratados con bombas de insulina cada vez más complicadas. Una declaración conjunta sobre la seguridad de las bombas de insulina elaborada por EASD/ADA en Viena señalaba que existía un nivel inaceptablemente bajo de regulación legal y control de calidad para estos dispositivos. En cuanto a los productos sanitarios técnicos, ahora se exige que estén sujetos a criterios de aprobación más estrictos.
Lo que aportan las bombas de insulina se demostró en un amplio estudio realizado por la doctora Soffia Gudbjörnsdottir, de Gotemburgo (Suecia), con más de 18.000 pacientes con diabetes de tipo 1. Con la terapia de bomba de insulina, los pacientes lograron un mejor control de la glucosa, independientemente de su edad y de la duración de su diabetes. El uso de bombas de insulina en comparación con las múltiples inyecciones diarias de insulina supuso una reducción del 29% de la mortalidad por cualquier causa. La reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular mortal fue del 43%. Los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con bomba de insulina también presentan una satisfacción con el tratamiento significativamente mayor que los pacientes con inyecciones diarias múltiples de insulina, según tres presentaciones de póster del estudio OpT2mise, el mayor estudio mundial que compara el tratamiento con bomba de insulina con las inyecciones diarias múltiples de insulina en personas con diabetes tipo 2 y mal control glucémico.
En el futuro, debería ser posible que los diabéticos midieran su glucemia sin pincharse en la yema del dedo y con un perfil a largo plazo a través de los valores. La empresa estadounidense de diagnósticos Abbott presentó en Viena un nuevo sistema, el FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring (FGM) System. El dispositivo se lleva en la parte posterior del brazo. Cada minuto se realiza una medición de glucosa en el tejido intersticial. La sonda se cambia cada 14 días.
Edulcorantes y leche
Se sospecha que los sustitutos del azúcar, como el aspartamo o la sacarina, alteran la flora intestinal y aumentan así el riesgo de diabetes. Un estudio publicado en Nature también provocó debates controvertidos en Viena. Los estudios de los últimos años han demostrado que la flora intestinal desempeña un papel en la diabetes: es relevante en el desarrollo de la obesidad, la inflamación asociada a la obesidad y la resistencia a la insulina. Los sujetos de los estudios nutricionales que utilizaron edulcorantes pesaban más, tenían niveles más altos de glucosa en sangre en ayunas y de HbA1c, y su tolerancia oral a la glucosa estaba alterada [4].
La doctora Ulrika Ericson y sus colegas, de Malmö, Suecia, han reunido pruebas, a partir de un estudio observacional de casi 27.000 personas, de que la leche y los productos lácteos ricos en grasa en la dieta pueden proteger contra la diabetes tipo 2. Las personas con el mayor consumo de productos lácteos desnatados reducidos en grasa (mediana: ocho raciones diarias) tenían un 23% menos de probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que las que tenían el menor consumo (mediana: una ración al día). El consumo de carne roja se asoció a un mayor riesgo de diabetes independientemente de su contenido en grasa.
Científicos del Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca, han demostrado que las variedades antiguas de verduras pueden ser mejores para los pacientes diabéticos que las variedades de nuevo cuño. Asignaron aleatoriamente a 77 sujetos con diabetes tipo 2 a tres brazos: un brazo comió 500 g de verduras ácidas y de sabor intenso de razas antiguas, el otro 500 g de verduras dulces y suaves, y el tercer brazo siguió una dieta normal. Resultado: En ambos brazos de verduras se produjo una mejora de parámetros importantes en comparación con el brazo de dieta normal y las verduras “amargas” fueron más beneficiosas para la salud.
Fuente: 50º Congreso de la EASD, 15-19 de septiembre de 2014, Viena
Literatura:
- www.easdvirtualmeeting.org
- www.easdvirtualmeeting.org/resources/18678
- Karagiannis T, Boura P, Tsapas A: Seguridad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: una revisión en perspectiva. Ther Adv Drug Saf 2014 Jun; 5(3): 138-146.
- Suez J, et al.: Los edulcorantes artificiales inducen intolerancia a la glucosa al alterar la microbiota intestinal. Nature 2014; 514: 181-186.
CARDIOVASC 2014; 13(6): 38-40
