La terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-D) recién implantada reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His, insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (ICrEF). Sin embargo, en los pacientes con IC-FEr con estimulación ventricular derecha (VVD), la eficacia de una mejora de la TRC-D es incierta. En el Congreso de la ESC, el Dr. Béla Merkely presentó los resultados del estudio de actualización de TRC BUDAPEST, en el que los pacientes con un marcapasos convencional o un DAI fueron aleatorizados para recibir una actualización de TRC-DAI o un DAI estándar [1,2].
El número estimado de pacientes a los que se implanta un marcapasos (MP) o un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) ha superado el millón de dispositivos al año en todo el mundo y sigue aumentando debido al envejecimiento de la población [3,4]. A los pocos años de su implantación, aproximadamente el 30% de los pacientes con dispositivos de MP o DAI experimentan disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) debido a la disincronía intraventricular inducida por la estimulación del ventrículo derecho, lo que provoca una incidencia relativamente alta de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) y resultados clínicos adversos asociados [5–7]. En pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICrEF), complejo QRS ancho con bloqueo de rama izquierda (BRIHH) y sin implantación previa de un marcapasos, se ha demostrado un claro beneficio de implantar un dispositivo de novo para la terapia de resincronización cardiaca (TRC) [8–11]. Dado que la disincronía inducida por la estimulación del VD es comparable al BRIHH intrínseco, los pacientes con una estimulación significativa del VD y disfunción del VI parecen tener un mayor riesgo de sufrir una mayor remodelación del VI y resultados adversos [5,6,12,13].
Las actuales directrices europeas recomiendan una actualización a TRC en pacientes con una elevada carga de estimulación del VD como indicación de clase IIa [8,14]. Las directrices 2023 de la Sociedad de Ritmo Cardíaco/Sociedad de Ritmo Cardíaco de Asia Pacífico/Sociedad de Ritmo Cardíaco de América Latina recomiendan la estimulación biventricular de grado B clase I para el estrés de estimulación del VD alto sintomático y la función del VI deteriorada [15].
Sin embargo, en pacientes con IC-FEr y un dispositivo de MP o DAI previamente implantado, no se ha establecido el beneficio potencial de la actualización a la TRC en términos de resultados duros, ya que no existen ensayos controlados aleatorios adecuados para evaluar esta cuestión e investigar la mortalidad y/o los eventos de IC [16]. Además, datos anteriores han demostrado que los procedimientos de mejora indicados a menudo no se realizan o se posponen a una fecha posterior no especificada en >60% de los candidatos [17]. Dado que una proporción significativa de pacientes con IC-FEr y MP o DAI presentan una elevada carga de estimulación del VD [18,19], el estudio BUDAPEST-CRT asumió que corren el riesgo de sufrir un mayor remodelado negativo del VI y podrían beneficiarse de un cambio a la TRC.
El estudio BUDAPEST-CRT-Upgrade (Actualización biventricular sobre el remodelado inverso del ventrículo izquierdo y los resultados clínicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda y estimulación ventricular derecha APical/SepTal intermitente o permanente Actualización CRT) comparó, por tanto, la eficacia y seguridad de una actualización CRT en comparación con un DAI en pacientes con ICFrEF con un PM/ICD sin CRT y estimulación RV intermitente o permanente. [20]. Se planteó la hipótesis de que una actualización a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-D) en comparación con una actualización de sólo DAI se asociaría con mejores resultados clínicos, definidos como riesgo de mortalidad por todas las causas, hospitalización por IC o reducción <15% del volumen telesistólico del VI (VTSVI) a los 12 meses.
Mejora de la TRC para la insuficiencia cardiaca con estimulación del VD
El estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado de fase III incluyó a pacientes de edad ≥18 años a los que se había implantado un MP o un DAI durante al menos seis meses y que presentaban todas las características siguientes: (i) Fracción de eyección del VI reducida (FEVI, ≤35%), (ii) Síntomas de IC [clases II-IVa de la Asociación Cardiaca de Nueva York (NYHA)], (iii) QRS de marcapasos ancho (≥150 ms) y (iv) ≥20% de carga de marcapasos RV y tratamiento con terapia médica dirigida por la guía. Se excluyó a los pacientes que cumplían los requisitos para la TRC según los criterios de las directrices actuales (BRIHH intrínseco), presentaban dilatación grave del VD (diámetro transversal basal del VD >50 mm en la ecocardiografía), tenían indicios de cardiopatía valvular grave o disfunción renal grave (creatinina >200 µmol/L). Estos pacientes suelen tener un mal pronóstico a un año, lo que los convierte en candidatos cuestionables para la terapia con desfibrilador. Además, no se incluyeron en el estudio los pacientes que habían sobrevivido a un infarto agudo de miocardio o a una revascularización coronaria en los tres meses anteriores.
Aquellos que cumplían los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 3:2 a una actualización de TRC-D o a un DAI. La aleatorización se basó en bloques permutados de cinco, estratificados por centro y generados mediante un sistema basado en la web. Para los pacientes con un DAI implantado previamente que fueron asignados al brazo del DAI, había dos opciones: ningún procedimiento o actualización de la TRC-D con la función TRC-D desactivada. Los electrodos de estimulación del VD previamente implantados podrían extraerse a discreción del médico.
Criterios de valoración primarios, secundarios y terciarios
El criterio de valoración primario fue la combinación de la primera hospitalización por IC, la mortalidad por cualquier causa en el plazo de un año o una reducción determinada ecocardiográficamente de la VTSVI inferior al 15% desde el inicio hasta los 12 meses. Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por IC, la mortalidad por todas las causas sola y el remodelado inverso del VI, definido como el cambio determinado ecocardiográficamente en la FEVI o el volumen telediastólico del VI (VTDVI) entre el inicio y los 12 meses.
Los criterios de valoración terciarios incluían la tasa de éxito y la seguridad de los implantes. Un comité de evaluación independiente valoró los episodios de hospitalización por IC de forma ciega según definiciones predefinidas. Las imágenes ecocardiográficas fueron analizadas por el Laboratorio Central de Ecocardiografía de la Universidad Semmelweis sin conocimiento de la asignación al tratamiento.
Elevación de la estimulación ventricular derecha a terapia de resincronización cardiaca
Entre 2014 y 2021, un total de 360 pacientes fueron inscritos en 17 centros de siete países y asignados aleatoriamente a un procedimiento de TRC-D (n=215) o de actualización del DAI (n=145). La población del estudio presentaba un número considerable de enfermedades concomitantes, en particular fibrilación auricular, un infarto de miocardio previo o diabetes. Casi la mitad de los pacientes fueron hospitalizados por IC en los 12 meses anteriores a su inclusión en el estudio. La FEVI media fue de 24,8 ± 6,6%, y más de dos tercios de los pacientes tenían implantado un dispositivo de MP (predominantemente DDD) con estimulación alta del VD.
Cuatro (1,9%) pacientes asignados al brazo de TRC-D fracasaron en el procedimiento de actualización debido a la implantación fallida del electrodo de VI, mientras que cuatro (1,9%) pacientes del brazo de TRC-D y un (0,7%) paciente del brazo de DAI se retiraron antes del procedimiento. Los pacientes fueron observados durante una mediana de 12,4 meses. Veintisiete pacientes (18,6%) pasaron del brazo del DAI a la TRC-D con estimulación biventricular activada. Un total de 12 (5,6%) pacientes del brazo de TRC-D y 16 (11,0%) pacientes del brazo de DAI murieron durante el seguimiento.
Al final del estudio, se conocía el estado vital (vivo o muerto) de todos los pacientes y los investigadores del centro informaron de todas las hospitalizaciones, sin que se perdiera ningún paciente durante el seguimiento. Los cambios en los parámetros determinados ecocardiográficamente no pudieron analizarse en 36 pacientes del grupo de TRC-D y 17 pacientes del grupo de DAI.
La mejora de la TRC-D reduce la morbilidad y la mortalidad
En la población ITT, el resultado primario se produjo en 58/179 (32,4%) pacientes del brazo de TRC-D y en 101/128 (78,9%) del brazo de DAI (OR ajustada 0,11; IC 95% 0,06-0,19; p<0,001). El compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC (cociente de riesgos instantáneos [CRI] ajustado 0,27; IC del 95%: 0,16-0,47; p<0,001) (Fig. 1A) y la respuesta morfológica y funcional del VI (diferencia después de 12 meses en el VTDVI, -39,00 ml, IC 95%: -51,73 a -26,27; p<0,001, y diferencia a los 12 meses en la FEVI, 9,76%, IC 95% 7,55-11,98; p<0,001) estaban a favor de una mejora de la TRC-D. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas entre los dos brazos (HR ajustado: 0,52; IC 95%: 0,23-1,16; p=0,110). (Fig. 1B), lo que indica que el criterio de valoración compuesto secundario fue impulsado principalmente por la reducción de la hospitalización por IC (HR ajustado 0,24; IC 95%: 0,13-0,43; p<0,001) (Fig. 1C).
En cuanto a la seguridad, la incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo fue similar en ambos grupos (grupo de TRC-D 25/211 [12%] frente al grupo de DAI 11/142 [7,8%]). La extracción de cables se realizó en 32/211 (15%) de los procedimientos de TRC-D y en 16/142 (11%) de los procedimientos de actualización de DAI. La aparición de arritmias ventriculares graves fue significativamente menor en el grupo de TRC-D (1/215 pacientes [0,5%]) en comparación con el grupo de DAI (21/145 pacientes [14,5%]).
El cambio a la TRC tiene un impacto importante en los pacientes con IC-FEr con alta carga de estimulación del VD
En el ensayo controlado aleatorio internacional en el que participaron pacientes con IC-FEr y estimulación significativa del VD con complejo QRS ancho, la mejora de la TRC-D redujo el criterio de valoración primario compuesto de hospitalizaciones por IC, muertes y ausencia de remodelación inversa en comparación con el tratamiento con DAI solo. La terapia de resincronización cardiaca con actualización del desfibrilador se asoció a un número significativamente menor de hospitalizaciones por IC o a una menor mortalidad por todas las causas en comparación con el tratamiento con DAI solo, y la TRC-D se asoció a una mejora del remodelado inverso del VI.
“Siempre ha habido un interrogante sobre si la TRC funciona o no para la fibrilación auricular, y este estudio ha demostrado que los pacientes con fibrilación auricular crónica, es decir, permanente, podrían beneficiarse”, afirmó el doctor Béla Merkely, director del Centro Cardiovascular de la Universidad Semmelweis de Budapest, en un debate posterior a su presentación.
“Los resultados probablemente cambiarán las directrices”
Cecilia Linde, del Hospital Universitario Karolinska de Estocolmo, que actuó como ponente tras la presentación de Merkely, señaló que muchos pacientes que recibían terapia de estimulación del VD han sido cambiados a TRC-D porque se ha demostrado una mejora de los síntomas, pero sin pruebas sólidas de un impacto en los resultados duros. “Por eso el estudio de actualización BUDAPEST-CRT, que se centra en los resultados, es extremadamente importante”, subrayó.
“En general, tenemos resultados muy convincentes a favor de la TRC”, continuó Linde, señalando el significativo remodelado inverso del VI asociado a una reducción de las arritmias ventriculares, así como la consistencia entre subgrupos. “El cambio de la estimulación del VD a la TRC-D mejora el resultado en la miocardiopatía inducida por marcapasos”, concluyó. “Una actualización temprana a la TRC puede evitar que un paciente con disfunción ventricular izquierda desarrolle insuficiencia cardiaca. Así que éste será el siguiente paso. Hay que optimizar la organización del seguimiento del dispositivo para detectar la cardiomiopatía inducida por el marcapasos. Creo que es probable que el resultado repercuta en las directrices”.
Literatura:
- Merkely B: BUDAPEST CRT Upgrade: Cardiac resynchronisation therapy upgrade in heart failure with right ventricular pacing – a multicentre, randomised, controlled trial. Sesión Hot Line 2, Congreso ESC 2023, Ámsterdam, 26 de agosto de 2023.
- Merkely B, et al: Actualización de la estimulación ventricular derecha a la terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca: un ensayo aleatorizado. European Heart Journal 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad591.
- Mond HG, Proclemer A: The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillators: calendar year 2009 – a World Society of Arrhythmia’s project. Marcapasos Clin Electrophysiol 2011;34: 1013-1027.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2011.03150.x. - Greenspon AJ, et al: Tendencias en la implantación de marcapasos permanentes en Estados Unidos de 1993 a 2009: aumento de la complejidad de los pacientes y los procedimientos. J Am Coll Cardiol 2012;60: 1540-1545.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.07.017. - Lamas GA, et al: Estimulación ventricular o estimulación bicameral para la disfunción del nódulo sinusal. N Engl J Med 2002;346: 1854-1862.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa013040. - Wilkoff BL, et al: Estimulación de doble cámara o estimulación ventricular de refuerzo en pacientes con un desfibrilador implantable: ensayo DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator). JAMA 2002;288:3115–23. https://doi.org/10.1001/jama.288.24.3115.
- Kiehl EL, et al: Incidencia y predictores de miocardiopatía inducida por marcapasos ventricular derecho en pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y función sistólica ventricular izquierda preservada. Heart Rhythm 2016;13: 2272-2278. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.09.027.
- Glikson M, et al: 2021 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. Eur Heart J 2021;42: 3427-3520.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364. - Moss AJ, et al: Terapia de resincronización cardiaca para la prevención de eventos de insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2009;361: 1329-1338.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431. - Cleland JGF, et al: El efecto de la resincronización cardiaca sobre la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2005;352: 1539-1549.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496. - Bristow MR, et al: Terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador implantable en la insuficiencia cardiaca crónica avanzada. N Engl J Med 2004;350: 2140-2150. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032423.
- Tang AS, et al: Terapia de resincronización cardiaca para la insuficiencia cardiaca de leve a moderada. N Engl J Med 2010;363: 2385-2395. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009540.
- Kosztin A, et al: Implantación de novo frente a terapia de resincronización cardiaca de actualización: una revisión sistemática y metaanálisis. Heart Fail Rev 2018;23: 15-26. https://doi.org/10.1007/s10741-017-9652-1.
- Kusumoto FM, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. Circulation 2019;140: e333-e81.
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000627. - Chung MK, et al: Directriz 2023 de la HRS/APHRS/LAHRS sobre estimulación cardiaca fisiológica para evitar y mitigar la insuficiencia cardiaca. Heart Rhythm 2023;20: e17-e91. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.03.1538.
- Slotwiner DJ, et al: Impacto de la estimulación fisiológica frente a la estimulación ventricular derecha entre pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda superior al 35%: una revisión sistemática para la directriz ACC/AHA/HRS de 2018 sobre la evaluación y el tratamiento de pacientes con bradicardia y retraso de la conducción cardiaca: un informe del Grupo de Trabajo sobre Directrices de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón y la Sociedad del Ritmo Cardiaco.
J Am Coll Cardiol 2019;74: 988-1008. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.045. - Essebag V, et al: Incidence, predictors, and procedural results of upgrade to resynchronisation therapy: the RAFT upgrade substudy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8: 152-158. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.001997.
- Cheung JW, et al: Tendencias y resultados de los procedimientos de actualización de la terapia de resincronización cardiaca: un análisis comparativo mediante una base de datos nacional de Estados Unidos 2003-2013. Heart Rhythm 2017;14:1043-50. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.02.017.
- Linde CM, et al: Actualizaciones desde un dispositivo anterior en comparación con la terapia de resincronización cardiaca de novo en la Encuesta II sobre TRC de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur J Heart Fail 2018;20: 1457-1468.
https://doi.org/10.1002/ejhf.1235. - Merkely B, et al: Justificación y diseño del estudio de actualización BUDAPEST-CRT: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico. Europace 2017;19: 1549-1555. https://doi.org/10.1093/europace/euw193.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 24-26 (publicado el 28.11.23, antes de impresión)
