En Suiza, la psoriasis afecta a entre el 1% y el 3% de la población [1]. Aproximadamente uno de cada tres pacientes de psoriasis padece también artritis psoriásica (APs), una enfermedad sistémica inflamatoria crónica que puede manifestarse con artritis, entesitis y dactilitis, entre otros síntomas. [2, 3]. Si no se trata, la APs puede provocar la destrucción de las articulaciones e incluso discapacidad. [2]. En la siguiente entrevista, el dermatólogo Prof. Thomas Kündig y el reumatólogo Prof. Diego Kyburz hablan sobre el tratamiento interdisciplinar de esta compleja enfermedad y examinan más de cerca dos opciones terapéuticas actuales. [4, 5].
1. La APs es una enfermedad muy compleja, tanto la piel está afectada como diversas manifestaciones en el aparato musculoesquelético – ¿Qué posibilidades ve hoy en día en el tratamiento de sus pacientes con APs?
Prof. Kündig:
Los dermatólogos nos ocupamos principalmente de las manifestaciones cutáneas que a los pacientes les resultan muy molestas y que a menudo conducen a la estigmatización. Afortunadamente, sin embargo, disponemos de medicamentos muy eficaces para el tratamiento de los síntomas cutáneos, con los que pretendemos conseguir una respuesta del 100%. Normalmente lo conseguimos y los pacientes se liberan de todos los cambios cutáneos visibles; a veces es necesario un cambio de medicación para ello. Para aclarar pronto una posible afectación articular, ahora enviamos a todos los pacientes de psoriasis a un reumatólogo. Esto se debe a que en una encuesta sólo el 15% de los pacientes declaran problemas articulares, pero en una evaluación reumatológica se encuentra una manifestación en las articulaciones en el 30% de los pacientes. Si este es el caso, delegamos el tratamiento del paciente casi por completo en el reumatólogo. Porque si la artritis acompañante se trata bien terapéuticamente, esto también tiene un efecto positivo en la piel, que parece ser más fácil de tratar que las articulaciones.
Prof. Kyburz:
En realidad, a veces envidiamos un poco a los dermatólogos que a menudo consiguen un alivio completo de las manifestaciones cutáneas. Es cierto que ahora también conseguimos muy buenas tasas de respuesta en lo que respecta a las manifestaciones articulares, y la mayoría de los pacientes están mucho mejor con los fármacos disponibles hoy en día. Pero sólo en una minoría desaparecen al 100% las manifestaciones de la enfermedad. Es importante que un medicamento sea lo más ampliamente eficaz posible. Además de la piel y las articulaciones, también pueden verse afectadas las inserciones tendinosas o producirse otras manifestaciones. No basta con controlar un solo componente si otros, como la dactilitis, siguen activos. Por lo tanto, estamos intentando encontrar un fármaco que trate de forma óptima todos los dominios.
Prof. Kündig:
Los dermatólogos también disponen de más tiempo que los reumatólogos para adaptar a sus pacientes a la terapia. Las manifestaciones cutáneas relacionadas con la psoriasis no dejan cicatrices tras la curación. Sin embargo, pueden surgir complicaciones con la artritis, por lo que debe iniciarse un tratamiento eficaz lo antes posible.
Prof. Kyburz:
El uso de biológicos consigue muy buenos resultados en la psoriasis. Sería apasionante analizar si los pacientes de psoriasis que reciben biológicos de forma precoz sufren una progresión menos frecuente y si esto reduce el número de casos de APs en general.
Prof. Kündig:
A largo plazo, es de suponer. Para muchas enfermedades inflamatorias, los resultados son mejores si se utilizan fármacos eficaces desde el principio. Tiene que dejar de tratar la psoriasis como una simple enfermedad de la piel. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica cuyo tratamiento sistémico es preferible para prevenir la aparición de comorbilidades.
2. Tratar la APs con éxito es todo un reto. ¿En qué medida cumplen los inhibidores de la IL-23 ¿Risankizumab (SKYRIZI®) y el inhibidor de la Janus quinasa (JAKi) Upadacitinib (RINVOQ®) cumplen estos elevados requisitos?
Prof. Kündig:
El risankizumab funciona muy bien contra las manifestaciones cutáneas de la psoriasis y la APs. Nos esforzamos por conseguir un PASI 100, es decir, una piel sin apariencia, cuando tratamos a nuestros pacientes. Sin embargo, debido a los posibles daños a largo plazo en el sistema musculoesquelético, la atención debe centrarse en las articulaciones. Si una terapia (por ejemplo, con upadacitinib) funciona bien para las articulaciones, pero el paciente sigue teniendo manifestaciones cutáneas, aún podemos ayudarle en este caso con una terapia local.
Prof. Kyburz:
Ambos fármacos muestran una amplia eficacia. También se ha demostrado que el upadacitinib tiene un efecto sobre la inflamación axial.
Prof. Kyburz:
Los inhibidores de la Janus quinasa (JAKi) son una buena opción terapéutica porque inhiben no sólo una sino varias citocinas y, por tanto, tienen un amplio espectro de acción. Sin embargo, el aumento de la incidencia de acontecimientos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada y una mayor tasa de neoplasias [unter Tofacitinib in der ORAL Surveillance-Studie] han generado incertidumbre sobre el uso de JAKi. Aún no está claro si estas preocupaciones están justificadas para todos los representantes de JAKi, que difieren en su selectividad. En este caso se necesitan más estudios de seguridad.
Prof. Kündig:
Como en el caso de los biológicos, es necesario realizar una gran labor educativa sobre los JAKi. A menudo seguimos hablando de JAKi en términos generales, es como meter en el mismo cajón el inhibidor del TNF y el de la IL-17. Aquí hay que hacer una clara distinción.
Prof. Kyburz:
Para volver al ensayo de Vigilancia ORAL: Aquí se incluyeron pacientes de alto riesgo que normalmente se excluyen en los ensayos pivotales. Así pues, aunque se puede aprender mucho del estudio, no hay que tener reservas fundamentales contra el uso de JAKi sobre la base de los resultados. Es importante evaluar individualmente el riesgo y el beneficio para cada paciente con el fin de encontrar la terapia óptima.
3. La indicación de risankizumab con psoriasis y PsA y de upadacitinib con artritis reumatoide (AR),
espondilitis anquilosante
dermatitis atópica y la PsA es muy amplia.
[4, 5]
. ¿Qué ventajas ve para la cooperación entre dermatólogo y reumatólogo en este sentido?
Prof. Kyburz:
Cuando vemos pacientes con una afección cutánea, nos complace contar con la opinión dermatológica en cuanto a la opción terapéutica óptima. En este caso, es ventajoso discutir juntos la gestión de la enfermedad desde el principio, y alcanzará su objetivo más rápidamente. Especialmente cuando se ven afectadas zonas visibles de la piel, esto puede ir acompañado de grandes restricciones para los pacientes. Para tener esto bajo control, necesitamos al dermatólogo.
Prof. Kündig:
El risankizumab es una terapia de uso común cuando hay afectación cutánea, no sólo por su buena respuesta, sino sobre todo por la comodidad para los pacientes. También es más popular que un fármaco que debe inyectarse todos los meses, ya que sólo hay que inyectarlo cuatro veces al año en la fase de mantenimiento. Esto supone una gran diferencia para los pacientes: pueden olvidarse de la enfermedad la mayor parte del tiempo.
Prof. Kyburz:
Estoy de acuerdo. El upadacitinib, que se toma en comprimidos, también es muy interesante en términos de comodidad.
4. ¿Cómo ve el futuro del tratamiento personalizado en vista de la ampliación constante del repertorio terapéutico?
Prof. Kündig:
Las terapias modernas suelen tener tanto éxito en relación con la piel que a menudo tomamos la decisión de utilizar un fármaco basándonos en la conveniencia para el paciente, como ya se ha mencionado. En este sentido, no hay mucha necesidad de una prueba que prediga la respuesta a un fármaco concreto. Pero una cuestión interesante es si se puede suspender un fármaco en un momento dado en un paciente que ha respondido completamente a él durante años. ¿Existe algún marcador que pueda predecir qué paciente permanecerá libre de síntomas tras la interrupción? En dermatología, es relativamente poco arriesgado intentar interrumpir la terapia mientras tanto. En reumatología es diferente, porque aquí corre el riesgo de sufrir daños permanentes en las articulaciones.
Prof. Kyburz:
Nos encantaría disponer de biomarcadores, especialmente para la respuesta al tratamiento en determinados subgrupos. Los pacientes con dactilitis en particular suelen ser relativamente resistentes a la terapia. Si pudiéramos predecir aquí a qué fármaco responderían mejor estos pacientes, sería muy útil. Sin embargo, por desgracia no es tan fácil encontrar tales biomarcadores. En un análisis publicado recientemente de los datos de un registro suizo, investigamos los factores predictivos de la interrupción con éxito del tratamiento biológico en la AR. El resultado: los pacientes que fueron tratados precozmente, los que se encontraban en remisión profunda y los que continuaron con la terapia básica convencional tuvieron mayores probabilidades de interrumpir con éxito el tratamiento biológico, mientras que otros grupos presentaron altas tasas de recaída. En nuestro estudio, tras un periodo de observación de tres años, casi el 80% de los pacientes volvieron a mostrar una manifestación de la enfermedad. Es probable que los datos sobre la APs sean similares a los de la AR.
Prof. Kündig:
Incluso en pacientes con psoriasis, es más bien la excepción que no sufran una recaída tras suspender el biológico. Sin embargo, espero que en el futuro sea posible cambiar fundamentalmente la enfermedad desde el punto de vista terapéutico y suspender después los biológicos. Entonces podríamos llegar a tratar a pacientes con psoriasis leve. El problema es: si tengo psoriasis grave, suele desaparecer por completo después de la terapia, porque el seguro médico paga un biológico. Pero cuando sólo tengo psoriasis leve, sólo se utilizan cremas, tratamiento con luz, etc. En realidad, es una locura que el que tiene una expresión de enfermedad grave esté casi mejor al final.
Prof. Kyburz:
Una remisión a largo plazo sin tratamiento sería deseable y también más rentable.
Prof. Kündig:
Puedo imaginar que esto es posible si se trata a tiempo y con la suficiente agudeza. Los datos apuntan en esta dirección.
A la breve información técnica sobre SKYRIZI® y RINVOQ
CH-SKZD-220134 09/2022
Este artículo ha sido elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
Referencias:
