La hepatitis D dificulta el tratamiento de la hepatitis B. El riesgo de cirrosis hepática aumenta considerablemente con la infección simultánea por el VHD. Debido al riesgo de un curso fulminante, la vigilancia de las transaminasas y del rendimiento de la síntesis hepática es de especial importancia en la infección aguda por el VHD. Además del interferón-alfa pegilado, la bulevirtida también está disponible para el tratamiento. Los datos de la fase III de este inhibidor de la entrada se publicaron en el New England Journal of Medicine 2023.
Si existe una infección concomitante por hepatitis D además de la infección por hepatitis B, ésta debe tratarse por separado, ya que los análogos de nucleósidos y nucleótidos no son eficaces contra la hepatitis D. Además, el virus de la hepatitis D (“delta”) suele dominar en una denominada coinfección con una carga viral significativamente mayor [1]. En estos casos, se recomienda la administración de interferón-alfa pegilado (PegIFNα) o del inhibidor de entrada bulevirtida para adultos. La bulevirtida inhibe la captación de las partículas del virus en las células hepáticas [2].
Posible curso fulminante y crónico progresivo
La coinfección por el VHD (recuadro) suele seguir el mismo curso que la hepatitis B aguda, con un aumento típicamente bifásico de las transaminasas. Aproximadamente un tercio de todas las infecciones fulminantes por hepatitis B presentan una infección delta concomitante [3–5]. En pacientes con hepatitis B crónica preexistente y un aumento pronunciado de las transaminasas, debe aclararse la posible presencia de una sobreinfección por el VHD [3–5]. Son frecuentes los cursos fulminante y crónico progresivo con evolución acelerada a cirrosis. Si se detectan al mismo tiempo anti-HDV-IgM (durante 5-6 o hasta 12 semanas, entonces anti-HDV-IgG) y un título elevado de anti-HBc-IgM, puede suponerse una coinfección. En el caso de una sobreinfección, se encuentra anti-HDV-IgM sin detección de anti-HBc-IgM (o sólo títulos bajos de anti-HBc-IgM). Es necesario determinar el ARN del VHD para detectar su replicación.
| Coinfección o sobreinfección El virus de la hepatitis D (VHD; virus delta) es un virusoide que contiene ARN y el antígeno (Ag) del VHD. El virus incompleto requiere el antígeno de la envoltura del VHB para la replicación del VHD. La interacción entre los dos virus también influye en el grado de replicación del virus. La infección por el VHD puede producirse simultáneamente con la infección por el VHB (coinfección) o en portadores crónicos del HBs-Ag (superinfección). Los grupos de riesgo para la infección por el VHD se corresponden en gran medida con los de la infección por el VHB. Se observa una acumulación en el abuso de drogas intravenosas (20-53%) y en pacientes con hemofilia (48-80%). La transmisión sexual es posible, pero menos frecuente que con el VHB, y la transmisión perinatal es extremadamente rara. En Suiza, la infección por hepatitis D es poco frecuente; las infecciones son más comunes en los países mediterráneos, Europa del Este, algunas zonas de Sudamérica y las islas del Pacífico. En la década de 1980, alrededor del 8-20% de los portadores del HBs-Ag en los países mediterráneos eran seropositivos al VHD, pero la incidencia de la infección ha descendido significativamente en los últimos años. |
| según [3] |
En un curso crónico, las IgM e IgG anti-VHD son detectables simultáneamente [3–5]. Los títulos persistentemente elevados de anti-VHD-IgG (>1:1000) se correlacionan con una replicación viral continuada. A menudo, el VHD-Ag sólo es detectable en el suero durante un breve periodo de tiempo durante el periodo de incubación. El ARN del VHD puede detectarse en el suero y en el tejido hepático en pacientes anti-VHD IgM positivos con infección aguda o crónica. Se recomienda que los pacientes con infección crónica por el VHB se sometan al diagnóstico del VHD al menos una vez. La vacunación contra la hepatitis B también protege contra la infección delta
Terapia con interferón alfa pegilado y/o bulevirtida
La bulevirtida y el PegIFNα pueden utilizarse como monoterapia o en combinación [4]. Los estudios clínicos en los que se utilizó PegIFNα mostraron tasas de respuesta virológica de alrededor del 17-47%. Las recurrencias tardías del VHD tras el final de la terapia se produjeron en más del 50% de los pacientes respondedores [4]. La bulevirtida (s.c.) está aprobada en Europa para pacientes adultos con hepatitis D crónica y enfermedad hepática compensada desde 2020 [4]. La sustancia activa bloquea la entrada del virus en los hepatocitos [4]. La bulevirtida mostró una buena eficacia en términos de respuesta virológica (tasa de respuesta virológica de alrededor del 50%) y clínica, incluso en pacientes con cirrosis avanzada e hipertensión portal, tanto en ensayos clínicos como en la práctica [6].
Datos de estudios actuales sobre bulevirtida
En los ensayos clínicos de fase II, se investigó la bulevirtida como monoterapia (MYR-202, MYR-203, MYR 204) y en combinación con PegIFNα (MYR-203, MYR-204) en diferentes dosis (2 mg frente a 5 mg frente a 10 mg) y periodos de tratamiento (24 semanas, 48 semanas, 96 semanas) [6–9]. En general, la bulevirtida produjo una disminución del ARN del VHD tanto en monoterapia como en combinación con PegIFNα ; en el tratamiento combinado, el efecto antiviral fue sinérgico y produjo una disminución más pronunciada del ARN del VHD [10].
El estudio de fase III MYR-301 investigó la seguridad y eficacia de la monoterapia con bulevirtida: 2 mg frente a 10 mg durante 144 semanas frente a 10 mg durante 96 semanas (brazo de tratamiento retardado de 48 semanas) en un total de 150 pacientes**. El 45% (brazo de 2 mg) y el 48% (brazo de 10 mg) de los pacientes tratados con bulevirtida lograron una respuesta combinada, definida como respuesta virológica (ARN del VHD indetectable o disminución de ≥2 log con respecto al valor basal) más respuesta bioquímica (normalización de la ALT) en la semana 48. Las tasas de respuesta virológica fueron del 71% y el 76% respectivamente, mientras que la normalización de la ALT se produjo en el 51% y el 56% de los pacientes [11].
** 43% con cirrosis compensada
Literatura:
- “Hepatitis B”, www.ukw.de/behandlungszentren/leberzentrum/schwerpunkte/chronische-lebererkrankungen/hepatitis-b,(último acceso 08.01.2024)
- Sandmann L, et al: Addendum “Terapia antiviral de la infección crónica por el virus de la hepatitis D” a la directriz S3 “Profilaxis, diagnóstico y terapia de la infección por el virus de la hepatitis B” de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS). Mayo de 2023 – Número de registro AWMF: 021-11, versión de consulta.
- “Hígado”, Gastroenterología práctica 2011: 281-366.
- “Hepatitis D”, https://flexikon.doccheck.com/de/Hepatitis_D,(último acceso 08.01.2024)
- “Hepatitis Delta”, https://www.hepatitisandmore.de/hepatitis_delta,(último acceso 08.01.2024)
- Lampertico P, et al; Grupo de trabajo Delta Cure 2022. Infección por el virus de la hepatitis D: Fisiopatología, epidemiología y tratamiento. Informe de la primera reunión internacional sobre la cura delta 2022 JHEP Rep 2023 Jun 28; 5(9): 100818.
- Wedemeyer H, et al: Safety and efficacy of bulevirtide in combination with tenofovir disoproxil fumarate in patients with hepatitis B virus and hepatitis D virus coinfection (MYR202): a multicentre, randomised, parallel-group, open-label, phase 2 trial. Lancet Infect Dis 2023; 23: 117-129.
- Wedemeyer H, et al: 48 semanas de bulevirtida a dosis altas (10 mg) como monoterapia o con peginterferón alfa-2a en pacientes con coinfección crónica por VHB/VHD. J Hepatol 2020; 73: S52.
- Asselah A, et al: Seguridad y eficacia de la bulevirtida en monoterapia y en combinación con peginterferón alfa-2a en pacientes con hepatitis crónica delta: datos provisionales de 24 semanas del estudio MYR204 de fase 2b. J Hepatol 2021; 75 (OS-2717): S291.
- Lampertico P, Roulot D, Wedemeyer H: Bulevirtida con o sin pegIFNα para pacientes con hepatitis delta crónica compensada: de los ensayos clínicos a los estudios del mundo real.J Hepatol. 2022; 77: 1422-1430.
- Wedemeyer H, et al; Grupo de estudio MYR 301. A Phase 3, Randomised Trial of Bulevirtide in Chronic Hepatitis D (Ensayo aleatorizado de fase 3 de la bulevirtida en la hepatitis D crónica). N Engl J Med 2023 Jul 6; 389(1): 22-32.
PRÁCTICA MÉDICA GENERAL 2024; 19(1): 26
