La taquicardia supraventricular (TSV) se da en la población general con una prevalencia de unos 2-3/1000 habitantes. Se puede ayudar a muchas personas con un diagnóstico y un tratamiento adecuados de las arritmias cardiacas y el hallazgo correcto de un ECG en la taquicardia supraventricular es importante para todo profesional médico.
La taquicardia supraventricular (TSV) se da en la población general con una prevalencia de unos 2-3/1000 habitantes. La taquicardia supraventricular se define como una frecuencia auricular >100 latidos por minuto en condiciones de reposo y la excitación de la TSV se propaga a través del haz de His o de estructuras superiores [1].
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado recientemente una exhaustiva directriz centrada en el diagnóstico y el tratamiento clínico de las TSV, que resume los avances de los últimos 10 años de un campo en rápida evolución [2]. Además de los aspectos generales del procedimiento clínico, es necesario un diagnóstico correcto del ECG, pero esto suele ser difícil para los médicos con poca experiencia en el tratamiento de las arritmias cardiacas. Por ello, el objetivo de este artículo es presentar los aspectos importantes del diagnóstico por ECG de forma simplificada [1,2]. Para el procedimiento clínico, recomendamos al lector que lea otra publicación de nuestro grupo de trabajo: [3].
En general, debe intentarse documentar la TSV en un ECG de 12 derivaciones para diagnosticar la arritmia. También puede ser útil una comparación con el ECG en reposo (por ejemplo, la presencia de una preexcitación), Fig. 1). Si la documentación del ECG es infructuosa, puede indicarse un examen electrofisiológico con posible ablación con catéter en pacientes con antecedentes direccionales (resumen 1).
Taquicardia de complejo estrecho
Las TSV que activan el corazón a través del sistema His-Purkinje suelen presentarse como taquicardias de complejo estrecho (QRS <120 ms). En raras ocasiones, también puede producirse una activación precoz del haz de His en la taquicardia ventricular (TV) altamente septal, dando lugar a una taquicardia de complejo estrecho.
Los cambios específicos del ECG a menudo subyacen a las arritmias individuales y se recomienda una comparación del ECG de taquicardia con el ECG de reposo (Fig. 1).
La taquicardia auricular (TA) suele mostrar complejos QRS sin cambios respecto al ECG de reposo (Fig. 1A), a menudo comenzando con una aceleración sucesiva y terminando con una desaceleración de la frecuencia cardiaca. Las taquicardias irregulares pueden ser AT focales o multifocales, así como fibrilación auricular y aleteo auricular con conducción AV alternante. La fibrilación auricular es la causa más común. El aleteo auricular muestra a menudo una conducción AV regular (Fig. 1B), aunque la conducción 2:1 con ondas de aleteo enmascaradas presenta ocasionalmente un reto diagnóstico. En caso de conducción AV muy rápida, también debe considerarse la fibrilación auricular “pseudo”-regularizada como diagnóstico diferencial. Por el contrario, las TSV con mecanismos de reentrada nunca son irregulares [4].
Una taquicardia de reentrada nodal AV típica (denominada “lenta-rápida” = AVNRT) conduce a una “pseudo-R'” debido a la conducción retrógrada rápida (“fast”). (en V1) o “pseudo-S” (en derivaciones inferiores, recuadro de la figura 1C). Lo típico de esta alteración del ritmo es un inicio brusco -generalmente desencadenado por una extrasístole supraventricular- y una terminación similar. Los latidos ventriculares prematuros son más propensos a desencadenar una taquicardia por reentrada AV atípica (el circuito de reentrada discurre en sentido contrario al de una taquicardia por reentrada nodal AV típica) o una taquicardia por reentrada AV (TRNAV).
La preexcitación (excitación prematura del ventrículo) en el ECG de reposo (Fig. 1D ) puede ser diagnósticamente innovadora incluso en ausencia de documentación de taquicardia. Sin embargo, la ausencia de preexcitación no descarta la TRAV, ya que la taquicardia ortodrómica (taquicardia con excitación ventricular a lo largo del sistema de conducción fisiológico) puede producirse a través de una vía de conducción denominada “oculta” con características de conducción únicamente retrógrada (ventrículo-atrial).
Relación R/P y morfología de la onda P
Las taquicardias de complejo estrecho pueden dividirse en taquicardias de intervalo RP largo y corto. Las taquicardias con un intervalo RP corto se caracterizan por un intervalo RP <50% que el intervalo RR de la taquicardia, mientras que las TSV con un RP largo se caracterizan por un RP > PR (Fig. 2).
Un intervalo RP muy corto indica una excitación auricular retrógrada rápida, como en el caso de un AVNRT típico (“lento-rápido”) o una TA, pero aquí es menos frecuente. La medición precisa del intervalo RP en el ECG de superficie es difícil, pero puede adoptarse un punto de corte de 90 ms para diferenciar la TRNAV típica de la atípica o de la TRNAV [5]. Pueden aparecer ondas P de conducción retrógrada rápida en forma de “pseudo-R” en V1 y/o “pseudo-S” en las derivaciones inferiores, que no están presentes en el ECG de reposo (Fig. 1C). Estas características son más comunes en un AVNRT típico. (Fig. 3) que en el caso de AVRT debido a una vía accesoria o TA [1].
Además de la relación P/R, la morfología de la onda P es importante. Las ondas P con una morfología similar a la del ritmo sinusal normal indican taquicardia sinusal adecuada o inadecuada, taquicardia por reentrada del nódulo sinusal o TA con un foco próximo al nódulo sinusal. Las ondas P diferentes del ritmo sinusal con una conducción AV diferente suelen encontrarse en las TA. En este caso, la morfología de la onda P puede indicar la localización del foco de TA. Por ejemplo, las ondas P positivas en V1 y negativas en la derivada I indican un origen auricular izquierdo (Fig. 4).
Taquicardia de complejo ancho
El análisis de la taquicardia de complejo ancho (QRS >120 ms) suele ser más difícil. Las TSV pueden manifestarse como una taquicardia de complejo ancho en presencia de un bloqueo de rama del haz preexistente o funcional, una ralentización de la conducción inducida por fármacos, una vía accesoria de conducción anterógrada o un ritmo de marcapasos ventricular sensado desde la aurícula en pacientes con marcapasos. Las TSV con complejos ventriculares anchos también pueden estar causadas por alteraciones electrolíticas o medicación. Los antiarrítmicos son fármacos típicos que pueden provocar un ensanchamiento del QRS [6,7]. El bloqueo funcional de rama derecha (BRD) relacionado con taquicardia es más frecuente que el bloqueo funcional de rama izquierda (BRI) debido al periodo refractario más largo de la rama derecha. Los bloqueos del muslo pueden producirse con cualquier TSV o taquicardia sinusal. El objetivo de la interpretación del ECG de una taquicardia de complejo ancho es distinguir la TSV de la TV.
Disociación auriculoventricular
La disociación AV es un criterio ECG probatorio de TV y se caracteriza por una actividad auricular independiente de la activación ventricular. La relación entre la actividad auricular y ventricular suele ser de 1:1 o superior en las TSV (más ondas P que complejos QRS). Aunque la conducción ventriculoauricular también está presente en hasta el 50% de los pacientes con taquicardia ventricular y es posible una relación 1:1, la relación en la taquicardia ventricular suele ser inferior a 1:1 (más complejos QRS que ondas P). La detección de la disociación AV suele ser difícil porque las ondas P suelen estar ocultas en los complejos QRS o en las ondas T. Por lo general, las ondas P se identifican mejor en las derivaciones inferiores y de la pared torácica [8].
Trazos de fusión y captura
Particularmente en las TV con una frecuencia de ~100-120 latidos por minuto, los latidos sinusales aislados transmitidos a los ventrículos pueden identificarse ocasionalmente sobre la base de una morfología QRS alterada. Durante la actividad ventricular recurrente, existen brechas excitables cortas que pueden ser capturadas o fusionadas con latidos sinusales aislados (de ahí el nombre de latidos de “captura” y “fusión”). La morfología de estos latidos es una combinación de la morfología de la TV y el ritmo sinusal correspondiente (Fig. 5).
Duración del QRS y eje del QRS
La probabilidad de TV aumenta con RSB con QRS >140 ms y LSB con QRS >160 ms. Además, el eje QRS puede ser útil en la interpretación. El eje QRS de una TSV con aberrancia suele limitarse de -60° a +120°. Por lo tanto, un eje QRS de una taquicardia de complejo ancho fuera de este rango sugiere la presencia de una TV (Fig. 6) . En particular, una desviación extrema del eje de -90° a +180° (eje “noroeste” en el círculo de Cabrera) indica un VT. Por lo tanto, los complejos QRS predominantemente negativos en las derivaciones I, II y III (que representan esta desviación extrema del eje) son criterios útiles para detectar la TV.
El diagnóstico diferencial de la taquicardia de complejo ancho en el ECG de 12 derivaciones suele ser un reto incluso para los expertos. La discusión de criterios morfológicos detallados y la aplicación de diferentes algoritmos queda fuera del alcance de este trabajo. A este respecto, remitimos al lector a los excelentes trabajos correspondientes [1,2].
En resumen, se puede ayudar a muchas personas con un diagnóstico y un tratamiento adecuados de las arritmias cardiacas y el hallazgo correcto de un ECG en la TSV es importante para todo profesional médico.
Mensajes para llevarse a casa
- El registro de un ECG de 12 derivaciones es importante en pacientes estables con taquicardia continua.
- En la taquicardia de complejo amplio, la presencia de disociación AV y de latidos de fusión y captura es una prueba de taquicardia ventricular.
- En la taquicardia de complejo ancho, el eje “noroeste” del QRS es indicativo de taquicardia ventricular.
Literatura:
- Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología (SOLAECE). Europace 2017; 19(3): 465-511.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020; 41(5): 655-720.
- Boehmer AA, Rothe M, Soether CM, et al: Procedimiento y opciones de tratamiento para la taquicardia supraventricular. Dtsch Med Wochenschr 2020, en prensa.
- Jais P, Matsuo S, Knecht S et al: Una estrategia de mapeo deductivo para la taquicardia auricular tras la ablación de la fibrilación auricular: importancia de la reentrada localizada. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20(5): 480-491.
- Letsas KP, Weber R, Siklody CH, et al: Diferenciación electrocardiográfica de la taquicardia reentrante nodal auriculoventricular de tipo común de la taquicardia auriculoventricular reciprocante a través de una vía accesoria oculta. Acta Cardiol 2010; 65(2): 171-176.
- Crijns HJ, Kingma JH, Gosselink AT, et al: Bloqueo bilateral secuencial de rama del haz durante el tratamiento con dofetilida, un nuevo agente antiarrítmico de clase III, en un paciente con fibrilación auricular. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4(4): 459-466.
- Crijns HJ, van Gelder IC, Lie KI: Taquicardia supraventricular que simula una taquicardia ventricular durante el tratamiento con flecainida. Am J Cardiol 1988; 62(17): 1303-1306.
- Alzand BS, Crijns HJ: Criterios diagnósticos de la taquicardia de complejo QRS ancho: décadas de evolución. Europace 2011; 13(4): 465-472.
CARDIOVASC 2021; 20(2): 6-10
