La diferencia importante: ¡mujeres en la Unidad de Dolor Torácico!

La presentación clínica atípica del síndrome coronario agudo en función del sexo y los resultados específicos de la enfermedad cardiovascular en las mujeres son bien conocidos. El objetivo de este artículo de formación es analizar las posibles diferencias entre los hombres y las mujeres que acuden a los centros alemanes certificados de dolor torácico (CPU).

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa más frecuente de muerte entre las mujeres de los países industrializados de todo el mundo, así como en Alemania, Austria y Suiza [1–5] y conllevan una reducción de la esperanza de vida [6]. Una manifestación típica de la ECV es el síndrome coronario agudo (SCA), que es uno de los motivos más frecuentes de ingreso en un servicio de urgencias. Sus subentidades son el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el SCA sin elevación de troponina negativo (SCAEST). Para un diagnóstico y tratamiento óptimos, se han creado unidades especializadas en dolor torácico ( UDP) según los criterios de la Sociedad Alemana de Cardiología (DGK) [7]. Su aplicación ha mejorado la calidad de la atención a los pacientes con SCA [8]. A fecha 05/2023, la red de CPU consta de más de 360 CPU en Alemania, Austria y Suiza.

Dolor torácico agudo

El síntoma principal clásico de la manifestación de la ECV es el dolor torácico agudo, que da nombre a la CPU. La sintomatología clásica del dolor se resume bajo el término “dolor torácico típico”. Sin embargo, se sabe desde hace muchos años que la ECV se presenta más a menudo con los llamados síntomas atípicos en las mujeres [9], es decir, los síntomas “atípicos” en las mujeres representan los “típicos”. Para abordar esta discrepancia, las directrices recientes abandonan cada vez más la distinción entre típico y atípico y se centran en cambio en el complejo sintomático: la angina de pecho se percibe como una molestia torácica retroesternal que aumenta gradualmente de intensidad (a lo largo de varios minutos), suele desencadenarse por el estrés (físico o emocional) o se produce en reposo (como en el caso del SCA) y tiene una irradiación característica (por ejemplo, brazo izquierdo, cuello, mandíbula). p. ej. brazo izquierdo, cuello, mandíbula) y síntomas asociados (p. ej. disnea, náuseas, mareo). El alivio con nitroglicerina no es necesariamente diagnóstico de isquemia miocárdica y no debe utilizarse como criterio de diagnóstico, sobre todo porque otras entidades muestran una respuesta comparable (por ejemplo, el espasmo esofágico). Los síntomas asociados como falta de aliento, náuseas o vómitos, somnolencia, confusión, presíncope o síncope o síntomas abdominales poco claros son más frecuentes en pacientes diabéticos, mujeres y ancianos. Una evaluación detallada de los factores de riesgo cardiovascular, una revisión de los sistemas, los antecedentes médicos y los antecedentes familiares y sociales deben complementar la evaluación de los síntomas de presentación [10].

Tanto las directrices europeas como las estadounidenses hacen hincapié en la necesidad de un diagnóstico independiente del sexo y de un tratamiento igualitario [10,11]. Las mujeres que presentan dolor torácico agudo tienen un mayor riesgo de infradiagnóstico y diagnóstico erróneo. Esto se compone de un conocimiento diferente de los síntomas, una presentación con síntomas “atípicos”, un acceso a veces reducido o retrasado al sistema sanitario y un dolor torácico no cardiaco más frecuente.

Las diferencias específicas de género surgen tanto del sexo biológico (“sexo”) como del sociocultural (“género”), aunque el papel de este último sigue estando infrarrepresentado en la investigación y muchas bases de datos, registros y trabajos hasta ahora sólo diferencian según el sexo biológico [5,12]. Además, las mujeres siguen estando infrarrepresentadas en los grandes ensayos clínicos aleatorizados [5]. Los datos disponibles sobre la CPU se refieren al sexo biológico debido a la recogida de datos.

Diferencias de género en la UCP: la proporción de hombres es mayor, las mujeres son pacientes de alto riesgo

La CPU reviste especial importancia como órgano inicial de diagnóstico y tratamiento. Los datos del registro alemán de CPU proporcionan información sobre la situación en la práctica clínica diaria [13]. En todo el espectro del tratamiento del dolor torácico agudo, antes y durante el primer contacto médico hasta el alta hospitalaria, existen importantes diferencias de género en la atención.

En total, 13 900 pacientes acudieron a las unidades de dolor torácico participantes en el registro de la UCP entre 2008 y 2014. El 37,8% de todos los pacientes eran mujeres [f] y el 62,2% hombres [m]. Las mujeres inscritas en la UCP eran por término medio casi cinco años mayores que los hombres (70,5 [f] frente a 65,6 años [m], p<0,001), más mujeres tenían ≥75 años (35,4% [f]frente a 65,6 años [m], p 0,001). 24,3% [m], p<0,001). A diferencia de los hombres, las mujeres tenían menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares (57,8% [f] frente a 62,0% [m], p<0,001), en particular menos infartos de miocardio, bypass coronario previo (CABG) e intervención coronaria percutánea previa (ICP; todos p<0,001). Las mujeres presentaban menos factores de riesgo concomitantes, como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica e hiperlipidemia (todas p<0,001). Tras un ajuste por edad, las diferencias son aún más pronunciadas.

Síntomas y presentación clínica inicial: Las mujeres padecen con más frecuencia síntomas no clásicos

Los síntomas clásicos (“típicos”) de dolor torácico se dieron con más frecuencia en hombres que en mujeres (72,5% [f] frente a 78,8% [m], p<0,001), mientras que los síntomas no clásicos (“atípicos”) como la disnea, las palpitaciones y otros síntomas se dieron con más frecuencia en las mujeres (29,8% [f] frente a 27,0% [m], p<0,001; 16,6 [f] frente a 10,0% [m], p<0,001; 19,6% [f] frente a 16,3% [m], p<0,001). Las puntuaciones GRACE, que predicen la mortalidad intrahospitalaria, fueron superiores en las mujeres que en los hombres en todos los subgrupos. De todos los pacientes con SCA, las mujeres eran más propensas a tener puntuaciones GRACE de alto riesgo>140 (48,9% [f] frente a 44,8% [m], p=0,004), por lo que en realidad representaban una población de alto riesgo en general. Los hombres eran más propensos a mostrar elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda del haz en el ECG (9,5% [f] frente a 12,4% [m], p<0,001).

Aunque existen diferencias de género en los niveles de troponina [14], no existe un valor de corte específico para cada sexo en el caso del SCA [10,11,15]. En el contexto de la UCP, la proporción de mujeres que presentaron niveles elevados globales de troponina fue 0,7 veces inferior a la proporción de hombres (20,1% [f] frente a 27,2% [m], p<0,001), con diferencias significativas en la primera y, si se realizó, en la segunda medición de troponina (16,9% [f] frente a 23,9% [m], p<0,001; 22,6% [f] frente a 28,6% [m], p<0,001). En cambio, las probabilidades de diagnosticar niveles patológicos de péptido natriurético cerebral (BNP) en las mujeres fueron 1,4 veces superiores a las de los hombres (48,1% [f] frente a 39,3% [m], p=0,009).

Diagnóstico de la CPU: las mujeres tienen más a menudo una causa no coronaria

El análisis de los diagnósticos subyacentes mostró que las mujeres tenían menos probabilidades de tener una patología coronaria como causa en los pacientes que presentaban un SCA, un IAMCEST, un IAMSEST o un SCASEST troponina negativo (33,8% [f] frente a 46,7% [m], 5,4% [f] frente a 9,1% [m], 13,9 [f] frente a 20,5% [m], 14,4% [f] frente a 17,0% [m], todos p<0,001). Cabe destacar que las crisis hipertensivas (12,2% [f] frente a 5,9% [m], p <0,001), las miocardiopatías Tako-Tsubo (0,7% [f] frente a 0,1% [m], p<0,001) y las arritmias (12,6% [f] frente a 7,5% [m], p<0,001) se documentaron con mayor frecuencia en los pacientes con CPU. Las causas no cardiacas fueron más frecuentes en mujeres que en hombres (35,4% [f] frente a 27,6% [m], p<0,001). La tabla 1 ofrece una visión general de las subentidades de SCA, así como de las causas no coronarias y no cardiacas.

El tratamiento de las mujeres suele retrasarse

En general, los pacientes con CPU esperaron más tiempo para buscar ayuda médica tras el inicio de los síntomas (primer contacto médico; FMC) (4:09 h [f] frente a 3:41 h [m], p = 0,018), pero tendían a ser más propensas a ser ingresadas en la UCP por el servicio de ambulancias (45,0 [f] frente a 42,9% [m], p = 0,015; subgrupo IAMCEST 45,2% [f] frente a 39,8% [m], p = 0,013), mientras que no hubo diferencias de género en la autorremisión del médico de cabecera. En general, los intervalos de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la ICP y desde la FMC hasta la ICP fueron significativamente más cortos en los pacientes (13:47 h [f] frente a 10:15 h [m], p=0,022; 11:43 h [f] frente a 7:58 h [m], p=0,009). La tabla 2 resume los intervalos de tiempo críticos específicos de cada sexo.

Hubo prioridades de tratamiento específicas de cada sexo en la UCP: Mientras que en los hombres el tratamiento se clasificó más a menudo como “emergencia inmediata” o “necesidad de terapia urgente” (45,7% [f] frente a 55,4% [m], p<0,001), las mujeres fueron tratadas más a menudo de forma electiva (42,6% [f] frente a 33,6% [m], p<0,001) o conservadora (20,1% [f] frente a 17,4% [m], p=0,002). Se observó una mayor tasa de ICP en los hombres (22,6% [f] frente a 33,6% [m], p<0,001). De los pacientes sometidos a ICP, los hombres la recibieron significativamente antes que las mujeres (11:43h [f] frente a 7:58h [m], p=0,009).

En los pacientes con IAMCEST, se observó una tendencia hacia un intervalo de tiempo más largo en las mujeres desde el inicio de los síntomas hasta la CMP (2:35 h [f] frente a 2:00 h [m], p=0,080) y desde el ingreso en la UCP hasta la ICP (0:40 h [f] frente a 0:32 h [m], p=0,063). En el subgrupo de IAMCEST, un alto porcentaje de pacientes recibió terapia intervencionista sin diferencia de género (95,4% [f] frente a 96,3% [m], p=0,53). Aunque no fue estadísticamente significativo, se observó que el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la ICP en pacientes con IAMSEST era mayor en las mujeres (31:13 h [f] frente a 29:00 h [m], p=0,20). Se observó una mayor tasa de ICP (55,2% [f] frente a 64,7% [m], p<0,001) y una tendencia hacia más tratamientos de CABG (3,8% [f] frente a 5,7% [m], p=0,066) en los pacientes varones con IAMSEST. En el subgrupo de SCASEST con troponina negativa, existe un intervalo de tiempo significativamente más corto entre la CMP y la ICP en los pacientes varones (32:28 h [f] frente a 25:42 h [m], p=0,025) y una tendencia hacia un intervalo de tiempo más corto entre el ingreso en la UCP y la ICP (26:02 h [f] frente a 22:30 h [m], p=0,055). Además, en el grupo de SCASEST con troponina negativa, los hombres fueron tratados con mayor frecuencia con ICP (27,8% [f] frente a 38,2% [m], p<0,001) o CABG (0,6% [f] frente a 1,7% [m], p=0,038), mientras que las mujeres fueron tratadas con mayor frecuencia de forma conservadora (65,9% [f] frente a 54,3% [m], p<0,001).

Grupo especial: pacientes embarazadas

El tratamiento de las pacientes embarazadas con dolor torácico agudo es especialmente difícil debido a los cambios fisiológicos asociados al embarazo. El embarazo se asocia a un riesgo de infarto de miocardio entre tres y cuatro veces mayor que el de las mujeres no embarazadas emparejadas por edad. La etiología de la ECV en el embarazo difiere de la de la población general; la mayoría de las enfermedades cardiovasculares tienen causas no ateroscleróticas. El SCA relacionado con el embarazo suele producirse en el tercer trimestre o después del parto. El cuadro clínico es el mismo que en la población no embarazada. Los diagnósticos diferenciales más importantes incluyen la embolia de la arteria pulmonar, la disección aórtica y la preeclampsia. Hay que vigilar de cerca a la madre y al feto y disponer de una estrategia de parto en caso de deterioro repentino [16]. Las pacientes embarazadas con dolor torácico agudo deben ser tratadas – interdisciplinariamente – en la UCP.

Conclusión y perspectivas

Se conocen las diferencias de género en los pacientes cardiacos. Teniendo en cuenta los datos del registro de la UCP, las diferencias de género se referían en particular a los síntomas, los intervalos de tiempo prehospitalarios y los diagnósticos cardíacos subyacentes. Las mujeres tenían más probabilidades de presentar síntomas no clásicos (“atípicos”), sufrían un retraso prehospitalario más prolongado y era más probable que el dolor tuviera una causa no isquémica. Todas las UCP certificadas deben ser conscientes de estas diferencias específicas de género y tenerlas en cuenta en las normas diagnósticas y terapéuticas individuales y comunicarlas regularmente al personal para detectar más específicamente las formas prodrómicas en las mujeres.

En 2008, la DGK lanzó su campaña de certificación de CPU. Los requisitos previos para la certificación son un lugar dedicado a la CPU, equipos adecuados, estrategias diagnósticas y terapéuticas, cooperación, formación del personal y organización. La eficacia y el cumplimiento de las directrices han quedado demostrados en varios estudios [17–20]. Sin embargo, a pesar de la distinta estructura organizativa y de procesos, existe una diferencia de trato entre mujeres y hombres que no puede explicarse únicamente por diferencias biológicas. El siguiente paso importante debe centrarse en vincular aún más la UCP con la comunidad y concienciar sobre los síntomas, especialmente a las mujeres. En este contexto, un programa de atención precoz al infarto de miocardio (APAI ) podría ser una herramienta adicional útil para educar a la población y certificar a los profanos en la materia para reconocer a los pacientes con síntomas prodrómicos de un infarto de miocardio. Además, en el futuro, la medicina cardiovascular personalizada sensible al género deberá tener en cuenta tanto las diferencias biológicas como las socioculturales entre hombres y mujeres, especialmente en la situación aguda de la UPC.

Mensajes para llevarse a casa

• Las mujeres tardan en buscar un primer contacto médico cuando se produce un dolor torácico agudo.
• Las mujeres presentan dolencias “atípicas” no clásicas.
• Las causas del dolor torácico agudo en las mujeres son más variables.
• Las mujeres tienen más probabilidades de tener una causa no coronaria.

Literatura:

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