La elección adaptada al paciente del biológico adecuado es crucial

Seleccionar la opción terapéutica adecuada entre la multitud de agentes antipsoriásicos disponibles es uno de los mayores retos actuales. Los estudios empíricos demuestran que la respuesta terapéutica de los distintos biológicos varía en función de las características de los pacientes. Los criterios de selección orientados al paciente pueden contrarrestar el problema de una pérdida secundaria de eficacia. Esto es especialmente cierto en el caso de la primera terapia biológica, ya que se ha demostrado que es un factor de influencia importante para la “supervivencia del fármaco”.

Según los conocimientos actuales, la psoriasis se considera una enfermedad sistémica inflamatoria mediada por los linfocitos T, en la que se produce una autoinmunidad contra los antígenos cutáneos del propio organismo debido a una desregulación del sistema inmunológico determinada genéticamente. También son frecuentes las manifestaciones extracutáneas comórbidas. Mediante la activación del sistema inmunitario, las células T helper (Th) de la piel producen diversas citocinas que actúan sobre los queratinocitos epidérmicos y provocan la proliferación excesiva y la diferenciación anormal características de los queratinocitos, así como la infiltración con células inflamatorias [1]. Ahora se sabe que las células Th17, que producen diversos mensajeros mediadores de la inflamación, desempeñan un papel clave en el patomecanismo de la psoriasis [2]. Tanto los inhibidores de la IL17 como los de la IL23, que pertenecen a la última generación de biológicos, interactúan con la respuesta inmunitaria Th17. Sin embargo, existen algunas diferencias notables entre estos dos grupos de anticuerpos monoclonales. Así lo demuestran las conclusiones de varios estudios empíricos presentados en el Congreso Anual de la EADV de 2020.

Identificar los factores predictivos de la respuesta al tratamiento

En la actualidad, uno de los mayores retos en el tratamiento sistémico de la psoriasis es hacer frente a la pérdida secundaria de eficacia de los biológicos, es decir, una disminución del efecto terapéutico tras un cierto periodo de tratamiento [3]. En particular, la elección del primer biológico debe adaptarse lo mejor posible a las características individuales de cada paciente, ya que en ello influye la “supervivencia del fármaco”, es decir, la duración desde el inicio de la terapia hasta su interrupción o el cambio a otro principio activo [4]. Los predictores de la “supervivencia del fármaco”, pueden ser útiles para elegir entre diferentes biológicos [5,6]. Por lo tanto, la estratificación es importante para derivar criterios sobre qué pacientes es probable que respondan mejor al tratamiento con anti-IL17 y cuáles son más adecuados para la terapia anti-IL23.

Una opción de tratamiento lo más adaptada posible al paciente respectivo también puede ser un factor importante en lo que respecta a la motivación de la terapia. Si un paciente ya ha tenido varios intentos terapéuticos fallidos con diferentes biológicos, el temor a una nueva pérdida de eficacia puede influir negativamente en la adherencia. Sería deseable disponer de opciones de tratamiento sistémico cuya eficacia durara el mayor tiempo posible. Entre otras cosas, este es el objetivo de los estudios a largo plazo sobre la durabilidad de los efectos del tratamiento. En este punto ya se dispone de algunos resultados empíricos relevantes.

Terapia anti-IL17 frente a terapia anti-IL23: criterios de selección orientados al paciente

Los inhibidores de la IL17 y la IL23 pertenecen a la generación más reciente de productos biológicos. Actualmente están aprobados en Suiza los inhibidores de la IL17A secukinumab (Cosentyx®) e ixekizumab (Taltz®) y los antagonistas de la IL23p19 risankizumab (Skyrizi®), guselkumab (Tremfya®) y tildrakizumab (Ilumetri®). Ustekinumab (Stelara®) también está disponible como inhibidor de IL12/IL23 [7]. Los criterios de diferenciación para el tratamiento anti-IL17 frente al anti-IL23 incluyen la gravedad de la enfermedad psoriásica, la rapidez de inicio de la acción del biológico y si existe artritis psoriásica, obesidad o una enfermedad inflamatoria intestinal crónica comórbida, tal y como explicó el Prof. Curdin Conrad, MD, Jefe de Servicio de la Policlínica y Centro de Psoriasis de la Clínica Dermatológica del Hospital Universitario de Lausana en el Congreso Anual de la EADV 2020 [4]. (Tab.1).

En cuanto a la rapidez de aparición, el estudio cara a cara IXORA-R, publicado en 2020, demostró que se conseguía una respuesta PASI más rápida con el inhibidor de la IL17 ixekizumab que con el inhibidor de la IL23p19 guselkumab. Esto fue así tanto para PASI50 y PASI75 como para PASI90 y PASI100 [8]. Una de las conclusiones fue que el inhibidor de la IL17 era superior al inhibidor de la IL23 en términos de eficacia. Por el contrario, el estudio cara a cara ECLIPSE, que también comparó el anti-IL23p19 frente al anti-IL17, concluyó que la inhibición de la IL23 era superior al bloqueo de la IL17 [9]. En cuanto a las características de los pacientes, el IMC medio de los participantes en el estudio fue de 30, y más del 40% de los pacientes cumplían los criterios de obesidad (IMC ≥30) [10,11]. Hace varios años, se descubrió que el bloqueo de la IL17 y la IL23 tienen diferentes mecanismos de acción subyacentes con respecto a las células TH17, en el sentido de que, entre otras cosas, se pudieron demostrar diferentes efectos sobre los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal [12]. Por lo tanto, los psoriásicos con afecciones inflamatorias intestinales comórbidas deberían considerar más bien un inhibidor de la IL23. Por otro lado, si existe artritis psoriásica, los inhibidores de la IL17 son una opción terapéutica muy interesante, como demuestran las recientes pruebas de eficacia de secukinumab e ixekizumab en esta población de pacientes [13,14].

Fuente: Reunión anual de la EADV 2020

Literatura:

Sator P: Estado de la técnica: terapia de la psoriasis vulgar. Focus: Piel y reumatismo, FdR 01|2019, 16.04.2019.
Eyerich K: Psoriasis – ¿Hacia dónde nos dirigimos? Conferencia clave 3, presentación de diapositivas, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU München, Reunión anual de la SGDV, Basilea 20.09.2019.
Yawalkar N: Psoriasis sin síntomas: la nueva esperanza para los pacientes. Reunión anual de la SGDV, Basilea 20.09.2019
Conrad C: Dirigido a IL17 & IL23. Presentación, EADV (Virtual) 29.10.20.
Egeberg A, Bryld LE, Skov L: Supervivencia farmacológica de secukinumab e ixekizumab para la psoriasis en placas de moderada a grave. J Am Acad Dermatol 2019; 81(1): 173-178.
Mourad A, et al: Factores que predicen la persistencia de los fármacos biológicos en la psoriasis: revisión sistemática y metaanálisis. Br J Dermatol 2019; 181: 450-458.
Compendio suizo de medicamentos, www.compendium.ch (última consulta: 17.2.2021)
Blauvelt A, et al: Comparación directa de ixekizumab frente a guselkumab en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: resultados de eficacia y seguridad a las 24 semanas de un ensayo aleatorizado y doble ciego. Revista Británica de Dermatología 2020, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.19509
Reich K et al: Guselkumab frente a secukinumab para el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave (ECLIPSE): Resultados de un ensayo controlado aleatorizado de fase 3. Lancet. 2019; 394(10201): 831-839.
Armstrong A: Consistencia de la respuesta según la edad en pacientes con psoriasis de moderada a grave tratados con guselkumab frente a secukinumab: resultados en la semana 48 del ensayo del estudio ECLIPSE. P1594, EADV 2019, https://eadvprogram.m-anage.com/
Armstrong AW et al. guselkumab demuestra una mayor eficacia en comparación con secukinumab en todos los cuartiles de peso corporal y categorías de índice de masa corporal: resultados de la semana 48 del ensayo ECLIPSE. Resumen P1631. Congreso de la EADV, 9-13 de octubre de 2019.
Patel DD, Kuchroo VK: La vía de las células Th17 en la inmunidad humana: lecciones de la genética e intervenciones terapéuticas. Inmunidad 2015; 43(6): 1040-1051. doi: 10.1016/j.immuni.2015.12.003.
McInnes IB, et al: Secukinumab frente a adalimumab para el tratamiento de la artritis psoriásica activa (EXCEED): un ensayo de fase 3b, doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado y controlado de forma activa. Lancet 2020, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30564-X.
Smolen J, et al: A Head-to-Head Comparison of Ixekizumab and Adalimumab in Biologic-Naïve Patients with Active Psoriatic Arthritis: Efficacy and Safety Outcomes from a Randomized, Open-Label, Blinded Assessor Study Through 52 Weeks. Número de resumen: L20, Reunión anual ACR/ARP 2019.