Los datos a 5 años recientemente publicados del estudio PACIFIC [1] muestran una mejora significativa y sostenida de la supervivencia de una mediana de un año y medio en pacientes con cáncer de pulmón inoperable (CPNM estadio III) cuando reciben el fármaco inmunomodulador durvalumab, un denominado inhibidor de los puntos de control, tras un tratamiento previo con quimioterapia de radiación. Este procedimiento establece definitivamente un nuevo estándar para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado y da nuevas esperanzas a los pacientes con esta grave enfermedad.
Muchas personas mueren de cáncer de pulmón cada año. Para los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadio III avanzado que no es tratable mediante cirugía, aún existen buenas posibilidades de, al menos, ralentizar significativamente la progresión de la enfermedad; también sigue siendo posible la curación. En este contexto, la única radioterapia denominada definitiva desempeña un papel importante, ya que las técnicas más modernas permiten tener en cuenta la motilidad respiratoria y, en el curso del tratamiento, la respuesta del tumor a la radiación o la disminución del volumen tumoral, y adaptar la terapia. Esto garantiza que el tumor se irradia siempre con la dosis máxima, pero que el tejido sano circundante se salva en la medida de lo posible. La radioterapia se combina a menudo con la quimioterapia. Esto tiene un doble efecto positivo: por un lado, la propia radioterapia destruye el tejido tumoral y, por otro, aumenta la respuesta de las células cancerosas a la quimioterapia o la inmunoterapia.
Hace unos años causó sensación el estudio PACIFIC [2], en el que la supervivencia sin progresión de los pacientes tras la quimioterapia combinada con radiación mejoró significativamente con la inmunoterapia posterior con durvalumab, un denominado inhibidor de los puntos de control. El estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de fase III global había reclutado a 713 pacientes con CPNM en estadio III localmente avanzado e irresecable (sin progresión tras radioquimioterapia definitiva de al menos 2 ciclos). 1-42 días después de la radioquimioterapia, 476 pacientes recibieron durvalumab i.v. y 237 placebo durante 12 meses (aleatorización 2 : 1). En comparación con el tratamiento con placebo, el durvalumab prolongó la supervivencia global en un 32% y la supervivencia libre de progresión en un 48%, con un perfil de seguridad aceptable. Tras estos resultados, el durvalumab (bajo el régimen PACIFIC) se ha establecido ya como el tratamiento de referencia para el CPNM en estadio III no operable tras radioquimioterapia.
Ahora, cinco años después de que se aleatorizara al último paciente del ensayo PACIFIC, se ha publicado un análisis actualizado de los datos de supervivencia [1]: Se confirmaron tanto un beneficio de supervivencia sostenida como la ausencia de progresión: el 42,9% de los pacientes seguían vivos después de cinco años con durvalumab (frente al 33,4% con placebo); aproximadamente un tercio tampoco presentó progresión tumoral (frente al 19% con placebo). En general, el durvalumab redujo el riesgo de muerte en un 31% (HR 0,69); a los 12, 24 y 36 meses, las tasas de supervivencia con durvalumab fueron del 83,1%, 66,3% y 57,0%, respectivamente, en comparación con el 74,6%, 55,3% y 43,5% con placebo. La mediana del tiempo de supervivencia aumentó de 29,1 a 47,5 meses con durvalumab. “Son 18 meses más, estos resultados establecen puntos de referencia completamente nuevos en este entorno”, explica el Prof. Dr. med. Daniel Zips, oncólogo radioterapeuta del CCC Tübingen-Stuttgart. “Estos resultados terapéuticos en un cáncer tan común, que suele ser difícil de tratar, suponen un enorme avance desde el punto de vista clínico. No sólo se mantiene la remisión mucho más tiempo que antes, sino que además se crean nuevas perspectivas de curación”. El experto ve aquí un cambio de paradigma en la terapia del cáncer de pulmón avanzado y sospecha un efecto de clase de los inhibidores de los puntos de control. La radioterapia sigue siendo un pilar importante. “La radiación es lo que hace que las células tumorales sean especialmente sensibles al anticuerpo en primer lugar y, por lo tanto, es una parte indispensable del nuevo estándar terapéutico”.
El tratamiento con durvalumab requiere la prueba PD-L1 del tumor. El PD-L1 (“ligando de muerte programada 1”) es un biomarcador o una proteína de la superficie celular que inhibe el durvalumab. La prueba puede realizarse en tejido tumoral con una sencilla técnica de tinción en prácticamente cualquier laboratorio de histología. Todavía no era obligatoria en el estudio, ni se realizó con antelación para el 37% de los participantes en el estudio. “En realidad, esto había diluido el resultado positivo del ensayo, porque el análisis post hoc de los datos mostró que la terapia era aún más eficaz en los pacientes PD-L1 positivos, pero apenas funcionaba en los PD-L1 negativos”. La aprobación del durvalumab prevé la realización de pruebas de PD-L1 antes del inicio de la terapia. Actualmente también se está investigando la radioquimioterapia más la administración de durvalumab en estadios tumorales más tempranos [3].
Literatura
[1] de Wit M, Spigel DR, Faivre-Finn C et al. Datos de supervivencia a 5 años del durvalumab tras la quimiorradioterapia para el CPNM en estadio III irresecable – una actualización del estudio PACIFIC. 2021
[2] Antonia SJ, Villegas A, Daniel D et al. Durvalumab tras la quimiorradioterapia en el cáncer de pulmón no microcítico en estadio III. N Engl J Med 2017; 377 (20): 1919-29
[3] Melillo G, Chand V, Yovine A, Gupta A, Massacesi C. Tratamiento con intención curativa con durvalumab en cánceres en estadio inicial. Adv Ther 2021; 38: 2759-78
https://doi.org/10.1007/s12325-021-01675-0
Fuente: Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica e. V.
