Los trastornos mentales aparecen con frecuencia en el contexto de las enfermedades cardiovasculares y pueden tener un impacto negativo en el pronóstico somático. Sin embargo, por regla general, existen enfoques eficaces para tratar estas dolencias. Deben tenerse en cuenta las recomendaciones específicas.
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El Sr. M. tiene 63 años y fue tratado de un infarto de miocardio mediante intervención coronaria percutánea (ICP). Una semana y media después, comenzó un programa ambulatorio de rehabilitación cardiovascular. Durante la rehabilitación, deben optimizarse los factores de riesgo cardiovascular para reducir la probabilidad de una recidiva. Esto incluye la consideración de posibles factores de impacto psicosocial. Por este motivo, el cardiólogo también aborda el estado mental actual del paciente durante el examen médico inicial y se realiza un cribado con un cuestionario estandarizado sobre quejas psicológicas. El Sr. M. declaró que padecía ansiedad paroxística recurrente, insomnio, gran preocupación y bajo estado de ánimo. El cribado del cuestionario confirmó estos síntomas y mostró una gravedad clínicamente relevante en comparación con la población normal. Basándose en estos resultados, el cardiólogo introdujo a la paciente en la consulta cardiopsicológica y, con el consentimiento de la paciente, organizó allí una primera consulta.
La principal tarea de la atención cardiopsicológica especializada es tratar los trastornos mentales comórbidos en personas con enfermedades cardiovasculares para reducir el nivel de sufrimiento y mejorar el pronóstico de salud. La mayor parte del tratamiento tiene lugar en un entorno ambulatorio, aunque los centros especializados también pueden ofrecer servicios de consulta y enlace adecuados, así como atención hospitalaria.
Las quejas psicológicas como las relatadas por el Sr. M. son frecuentes y se producen en el contexto de diversas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, síndrome coronario agudo o crónico, insuficiencia cardiaca, enfermedades ritmogénicas, defectos cardiacos congénitos). Los ejemplos de casos de la cardiopsicología son diversos y la población de pacientes abarca desde niños hasta ancianos (Resumen 1). Los trastornos mentales que aparecen con frecuencia en este contexto son el trastorno de pánico (F41.0), la agorafobia (F40.0X), los episodios depresivos (F32.XX), los trastornos de adaptación (F43.2X), el trastorno por estrés postraumático (F43.1), la disfunción autonómica somatomorfa (F45.30) y el trastorno por estrés somático (sensu DSM-5, código de referencia F45.1) [1].
Prevalencias
[2,3]La prevalencia anual de quejas psicológicas clínicamente relevantes se sitúa en torno al 40% en todos los grupos de enfermedades cardiovasculares . Hasta ahora, los estudios epidemiológicos se han centrado principalmente en los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos. La prevalencia de ambos grupos de trastornos es significativamente mayor en las personas con enfermedades cardiovasculares que en la población general.Análisis más diferenciados muestran que el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y la agorafobia se dan con mayor frecuencia en los trastornos de ansiedad. En comparación con la población general, la prevalencia es de 2,5 a 4,5 veces mayor [4]. Las tasas de prevalencia puntual de episodios depresivos comórbidos son del 20% al 30% [5], lo que corresponde a un aumento de 2 a 3 veces en comparación con la población general [6].
Además, los estudios indican que las tasas de prevalencia están relacionadas con la gravedad de la enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado, por ejemplo, que la prevalencia puntual de trastornos depresivos en personas con insuficiencia cardiaca aumenta con el incremento de los síntomas cardiacos. Las personas con síntomas cardiovasculares leves (estadio I de la NYHA) tienen una prevalencia del 11%, mientras que las personas con síntomas cardiovasculares graves (estadio IV de la NYHA) tienen una prevalencia del 42% [7].
Relevancia pronóstica
Los trastornos mentales no sólo están asociados al sufrimiento, sino que también pueden influir significativamente en el curso de las enfermedades cardiovasculares, con efectos negativos sobre la morbilidad y la mortalidad.
Así, un estudio realizado con 26.641 personas demostró que el riesgo de muerte aumenta significativamente si los síntomas depresivos y de ansiedad están presentes durante los 12 meses posteriores a la supervivencia a un infarto de miocardio. El riesgo de muerte cardiovascular aumentó un 46% y el riesgo de muerte no cardiovascular un 54% [8]. Del mismo modo, las personas con insuficiencia cardiaca y síntomas depresivos comórbidos también tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad y acontecimientos cardiovasculares secundarios (aproximadamente entre 1,5 y 2,5 veces mayor) [9].
Además, los datos metaanalíticos muestran que los síntomas de depresión se asocian a un 57% más de probabilidad de acontecimientos adversos y a un 43% más de riesgo de muerte tras una ICP [10]. También se ha demostrado una influencia negativa de los síntomas de depresión sobre la mortalidad en las operaciones de bypass aortocoronario [11].
Junto con el impacto negativo en el pronóstico somático, las personas con enfermedades cardiovasculares y trastornos mentales también tienen tasas significativamente más altas de rehospitalización y costes de tratamiento [12–14].
Mecanismos de acción
Las interacciones entre los trastornos mentales y las enfermedades cardiovasculares pueden explicarse mediante procesos fisiológicos y conductuales (Fig. 1) . Los procesos fisiológicos asociados pueden favorecer la aparición combinada de enfermedades cardiovasculares y trastornos mentales. Por ejemplo, un trastorno depresivo persistente puede provocar cambios en el sistema nervioso autónomo que conduzcan a un aumento del tono simpático y del nivel de cortisol, lo que tiene un efecto negativo sobre el sistema cardiovascular en términos de sobrecarga. Por el contrario, un aumento prolongado de la activación del sistema cardiovascular y del sistema nervioso autónomo puede contribuir al desarrollo de un trastorno mental [4,15].
Otros procesos de este tipo incluyen cambios en los receptores y las funciones plaquetarias, el inhibidor-1 del activador del plasminógeno y el fibrinógeno y los procesos de coagulación asociados, la función endotelial, las citoquinas proinflamatorias (por ejemplo, la interleucina-6 y la interleucina-10), factores genéticos (por ejemplo, el gen transportador de la serotonina), la reducción del tono parasimpático y la endocitosis disfuncional. [IL-6] [IL-10] por ejemplo, interleucina-6 e interleucina-10 ), factores genéticos (por ejemplo, gen transportador de serotonina), tono parasimpático reducido y regulación endocrina de retroalimentación disfuncional en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal [16–18].
Lo mismo se aplica a los mecanismos de comportamiento que pueden darse con mayor frecuencia en ambos grupos de enfermedades y fomentar el riesgo de desarrollo o empeoramiento de la enfermedad en ambas direcciones. Algunos ejemplos son el consumo de nicotina, una dieta poco saludable, la inactividad física y el cumplimiento de la medicación [2].
Recomendaciones de tratamiento
Los trastornos mentales asociados a las enfermedades cardiovasculares se tratan tanto psicoterapéutica como psicofarmacológicamente, dependiendo del trastorno y de su gravedad. El tratamiento se basa generalmente en las directrices clásicas para los trastornos mentales. Sin embargo, algunos aspectos del tratamiento de este grupo específico de pacientes deben tenerse especialmente en cuenta y adaptarse.
Si existen dudas sobre los efectos cardiovasculares adversos en el tratamiento de los trastornos mentales, es esencial consultar a especialistas en cardiología. Se requiere especial precaución en el caso de enfermedades cardiovasculares complejas. Ejemplos de estos cuadros clínicos son la insuficiencia cardiaca grave con posible trasplante o sistemas mecánicos de asistencia cardiaca (por ejemplo, el dispositivo de asistencia ventricular izquierda, DAVI), las arritmias malignas y los defectos cardiacos congénitos complejos. En estos casos, se recomienda el tratamiento en un centro especializado si existe un trastorno mental comórbido. Esto permite un intercambio eficaz entre las distintas especialidades de la medicina cardiovascular y la psicología clínica/psiquiatría. El personal especializado de estos centros conoce en profundidad tanto los trastornos mentales como las enfermedades cardiovasculares. Esta experiencia permite un tratamiento especializado de los síntomas psicológicos, que se adapta a las necesidades de este grupo específico de pacientes tanto psicofarmacológica como psicoterapéuticamente. Las recomendaciones de tratamiento específicas más importantes para este contexto se resumen en el Panorama 2 .
En cuanto a los tratamientos psicofarmacológicos, son especialmente relevantes la posible prolongación del intervalo QTc, los efectos sobre la anticoagulación y sobre la tensión arterial. La prolongación del intervalo QTc puede provocar en ciertos casos una fibrilación ventricular potencialmente mortal debido al retraso de la repolarización ventricular. Los preparados que pueden prolongar el intervalo QTc son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRSN), los antidepresivos tricíclicos (ATC), los antipsicóticos del tipo 1. y 2ª generación y litio [19,20]. Especialmente en personas con enfermedades rítmicas subyacentes (por ejemplo, síndrome de QT largo), debe consultarse a especialistas en cardiología y deben realizarse los controles ECG adecuados.
Debe tenerse en cuenta la anticoagulación, especialmente con preparados serotoninérgicos, ya que éstos pueden aumentar el riesgo de hemorragia debido a una reducción de la activación y agregación plaquetaria relacionada con la serotonina. Las revisiones actuales muestran que el riesgo de hemorragia aumenta entre un 35% y un 45% en las personas que toman a la vez un ISRS y un tratamiento antitrombótico (anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios) en comparación con las personas que sólo reciben tratamiento antitrombótico. Por lo tanto, debe tenerse precaución a la hora de prescribir un ISRS a personas que reciben tratamiento antitrombótico. En caso de anticoagulación fuerte (por ejemplo, con una válvula cardiaca mecánica), la coagulación sanguínea debe vigilarse estrechamente durante la fase de dosificación [21,22].
Deben tenerse en cuenta los cambios en la presión arterial, especialmente con los preparados noradrenérgicos. [19]Entre ellos se encuentran los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRSN), los ISRSN y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina (IRND) . Esto es extremadamente importante para las personas en las que un aumento significativo de la tensión arterial puede suponer una amenaza aguda, como las que padecen enfermedades del tejido conjuntivo que pueden provocar disecciones aórticas (por ejemplo, el síndrome de Marfan).
En general, no se recomienda el uso de ATC y estimulantes en personas con enfermedades cardiovasculares. Los ATC muestran un riesgo comparativamente alto de prolongación del intervalo QTc. Además, el efecto anticolinérgico de estos fármacos puede ser perjudicial en personas con enfermedades cardiovasculares. La razón principal es el posible estrés adicional sobre el sistema cardiovascular debido a la inhibición del sistema parasimpático al bloquear el efecto de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos de acetilcolina, así como los posibles cambios en la presión arterial y la vasodilatación/constricción [3,19].
Se ha informado de que estimulantes como el metilfenidato, que se utilizan para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), causan muerte súbita en personas con enfermedades cardiovasculares. En consecuencia, las enfermedades cardiovasculares se consideran una contraindicación, aunque estudios recientes demuestran que el riesgo puede haberse sobrestimado hasta la fecha [23,24]. Alternativamente, las sustancias bupropión o agomelatina podrían considerarse como apoyo farmacológico. Éstos suelen tener un efecto menor sobre los síntomas del TDAH, pero ofrecen un perfil de riesgo cardiovascular significativamente más favorable. Sin embargo, la base de pruebas para el uso de estos preparados como alternativa para el TDAH es aún muy limitada [25–29].
También debe tenerse en cuenta que, según las directrices cardiovasculares europeas actuales, la administración de ISRS, ISRSN y ATC con una recomendación IIIB no está recomendada en personas con insuficiencia cardiaca [3]. Esto se debe a que estudios más amplios han mostrado un ligero aumento de la mortalidad con la administración de estos preparados y ningún efecto empíricamente probado sobre los síntomas depresivos. Así pues, según el estado actual de los conocimientos, no existe una relación coste-beneficio empírica legítima [30–32]. Sin embargo, el caso individual debe considerarse siempre cuidadosamente y el beneficio potencial y el riesgo esperado deben sopesarse individualmente y de forma interdisciplinar para utilizar las mejores opciones de tratamiento posibles [28].
También debe prestarse especial atención al uso de ciertos elementos de tratamiento psicoterapéutico no farmacológico en este grupo de pacientes. Esto se aplica a las terapias de exposición (por ejemplo, para la agorafobia, el trastorno de estrés postraumático) en las que se genera una fuerte activación emocional y fisiológica asociada a través de la confrontación in vivo o in situ [33]. Esta intervención no se recomienda en personas con cardiopatía coronaria y vasos no totalmente revascularizados o en personas en las que una fuerte activación vegetativa pueda suponer una amenaza aguda (por ejemplo, ciertas arritmias malignas o con posibilidad de disección aórtica). En estos casos se recomienda encarecidamente consultar a un especialista en cardiología. Las posibles alternativas terapéuticas son los enfoques metacognitivos y las intervenciones de terapia de aceptación y compromiso (ACT). Éstas se centran en cambiar la forma en que las personas afrontan los pensamientos y emociones que surgen y son fisiológicamente menos activadoras que las terapias de exposición, aunque se necesitan más pruebas para garantizar la eficacia empírica de estas alternativas en este contexto [34,35].
Eficacia de las intervenciones
Las intervenciones psicoterapéuticas no farmacológicas muestran un grado relevante de eficacia con respecto a los síntomas psicológicos en esta población de pacientes, por lo que hasta la fecha se han investigado principalmente los enfoques terapéuticos cognitivo-conductuales. En cuanto a la depresión y la ansiedad, las revisiones muestran un efecto metaanalítico de alrededor de 0,3 (DME) en cada caso [36–39]. También se ha demostrado que las intervenciones psicológicas pueden asociarse a una reducción de la mortalidad de hasta el 21% en un plazo de diez años . Sin embargo, el efecto de las intervenciones psicológicas sobre la morbilidad y la mortalidad somáticas aún requiere más investigación [37].
Las terapias psicofarmacológicas también tienen un efecto sobre los síntomas psicológicos en este grupo de pacientes y también hay indicios de influencias positivas sobre el curso somático [3]. Sin embargo, datos recientes también sugieren efectos potencialmente negativos de los tratamientos psicofarmacológicos a largo plazo sobre el sistema cardiovascular [40].
Los datos actuales no muestran ninguna superioridad general de una de las dos formas de tratamiento (farmacológico frente a no farmacológico) en personas con enfermedad cardiovascular y trastornos mentales comórbidos [41]. Por lo tanto, el mejor tratamiento posible debe seleccionarse en consulta con la persona afectada y en un diálogo interdisciplinar, teniendo en cuenta los síntomas individuales, las condiciones contextuales y las recomendaciones terapéuticas pertinentes. Un tratamiento flexible e integrador con una buena y regular evaluación de los progresos es de vital importancia.
Resumen
Los trastornos mentales se dan con relativa frecuencia en personas con enfermedades cardiovasculares. Los trastornos mentales son relevantes desde el punto de vista pronóstico y pueden tener un impacto negativo en el curso de las enfermedades cardiovasculares. Las interacciones entre los trastornos mentales y las enfermedades cardiovasculares se deben a procesos fisiológicos (por ejemplo, procesos hormonales e inflamatorios) y conductuales (por ejemplo, conducta de ejercicio, consumo de sustancias). El tratamiento de los trastornos mentales en personas con enfermedades cardiovasculares puede llevarse a cabo tanto farmacológica como psicoterapéuticamente, por lo que deben tenerse en cuenta las recomendaciones de tratamiento específicas y los acuerdos interdisciplinarios. Especialmente en el caso de las enfermedades cardiovasculares más complejas y los trastornos mentales comórbidos, el tratamiento debe llevarse a cabo en centros especializados siempre que sea posible. Gracias a su enfoque especializado, estos centros facilitan la colaboración interdisciplinar y pueden ofrecer opciones de tratamiento más específicas para este grupo de pacientes. Las intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas son eficaces para reducir las quejas psicológicas. Ambos enfoques terapéuticos también mostraron indicios iniciales de efectos positivos en el curso cardiovascular.
Mensajes para llevar a casa
- Los trastornos mentales aparecen con frecuencia en el contexto de las enfermedades cardiovasculares.
- Los trastornos mentales pueden tener un impacto negativo en el pronóstico somático.
- Existen enfoques eficaces para tratar las dolencias psicológicas.
- Deben tenerse en cuenta recomendaciones específicas a la hora de tratar dolencias psicológicas.
- Las personas con enfermedades cardiovasculares complejas y trastornos mentales comórbidos deben ser tratadas en centros especializados.
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