Diarrea, dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso: síntomas inespecíficos que en conjunto son típicos de la enfermedad de Crohn. Pero tenga cuidado: La tuberculosis intestinal también puede ocultarse tras la apariencia. El diagnóstico preciso es crucial, ya que el inicio de la terapia inmunosupresora cuando se sospecha la enfermedad de Crohn favorece la progresión de la tuberculosis.
En Suiza, alrededor de 550 personas se ven afectadas cada año por la tuberculosis (TB). La incidencia es de 6,5 casos por cada 100.000 personas, y el 77% de los afectados proceden del extranjero. La mayoría de los casos afectan a los pulmones (aproximadamente el 70%), pero en principio puede verse afectado cualquier órgano. La tuberculosis intestinal es especialmente difícil de diagnosticar, ya que los síntomas sugieren confusión con la enfermedad de Crohn (tabla 1).
Para ilustrarlo, Thomas Calixte, médico interno del CHUV de Lausana, y sus colegas nos hablan de un paciente de 48 años de origen turco al que se le había diagnosticado la enfermedad de Crohn desde hacía 2 meses [1]. El hombre había experimentado previamente diarrea con astenia, pérdida de peso de 15 kg y sudores nocturnos durante un periodo de un año. Una ileocolonoscopia mostró dos úlceras con bordes eritematosos en la mucosa del íleon terminal y una úlcera en el ciego con la mucosa ligeramente eritematosa.
Se inició una terapia con corticosteroides, seguida de un tratamiento adicional con azatioprina (tras una prueba de γ-interferón negativa). La tos y el empeoramiento de los síntomas B condujeron finalmente a un TAC torácico, que reveló varias cavernas en el lóbulo superior izquierdo. Una prueba PCR para Mycobacterium tuberculosis en el esputo fue positiva y confirmó el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Como los síntomas digestivos con diarrea no cambiaron, se consideró la tuberculosis intestinal y se confirmó mediante la prueba PCR para M. tuberculosis en las biopsias ileocecales tomadas previamente.
A continuación se interrumpió el tratamiento inmunosupresor, tras lo cual los síntomas pulmonares e intestinales mejoraron gradualmente en el curso de una terapia antituberculosa cuádruple.
La región ileocecal es la más frecuentemente afectada
La tuberculosis intestinal suele estar causada por la ingestión de esputo contaminado con M. tuberculosis en presencia de tuberculosis pulmonar, escriben los autores. Con menor frecuencia, la infestación se produce por vía hematógena o linfática o por infección de contacto. La región ileocecal es la más frecuentemente afectada, con un 65% de los casos. En las formas avanzadas pueden aparecer síntomas respiratorios como tos, esputo sanguinolento o disnea debido a la infestación pulmonar.
Según las recomendaciones de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO), se puede hacer un diagnóstico de tuberculosis intestinal si se cumple uno de los cuatro criterios:
- Cultivos de tejidos positivos para M. tuberculosis (biopsia de colon, ganglios linfáticos)
- Prueba PCR positiva para M. tuberculosis
- Detección histológica de bacilos típicos resistentes al ácido y al alcohol (debe confirmarse mediante la prueba PCR para M. tuberculosis )
- Evidencia histológica de granulomas caseosos (debe confirmarse mediante la prueba PCR para M. tuberculosis ).
Diagnóstico mediante la prueba PCR
Según los autores, las pruebas de laboratorio rutinarias son inespecíficas. La prueba del γ-interferón, que se utiliza principalmente como cribado antes del inicio de la inmunosupresión, puede proporcionar una indicación del diagnóstico si el resultado es positivo, pero no indica por sí misma una tuberculosis activa. Radiológicamente, la infestación de la región ileocecal en particular, una longitud corta de la sección afectada del tubo digestivo (<3 cm) und das Vorhandensein von Lymphknotenschwellungen>1 cm puede indicar un diagnóstico de tuberculosis intestinal.
El examen endoscópico también puede revelar sólo algunas características específicas, pero tiene la ventaja de que pueden tomarse biopsias para el examen histopatológico. En histopatología, la tuberculosis intestinal puede diagnosticarse según la WGO detectando bacilos ácido-alcohol resistentes o un granuloma caseoso (preferiblemente en la biopsia ileocecal). Sin embargo, debe tenerse en cuenta la baja sensibilidad (68%) con el alto riesgo de hallazgos falsos negativos. Por ello, los autores aluden a la posibilidad de aumentar la sensibilidad mediante la toma repetida de muestras (al menos 8-10 biopsias).
La sensibilidad de la detección cultural también es baja (10-35%). La prueba PCR para el complejo M. tuberculosis promete un mayor éxito en los casos de sospecha de tuberculosis. La sensibilidad de la PCR en biopsias de íleon es de hasta el 65%, la especificidad es muy alta, del 93-100%. Por lo tanto, una prueba PCR negativa no descarta la tuberculosis intestinal. Microscópicamente, la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes ofrece una prueba rápida y muy específica (100%), aunque con una sensibilidad baja (17,3-31%) según el estudio. La OMS recomienda una prueba PCR para el complejo M. tuberculosis en caso de sospecha de tuberculosis.
La medicación responde bien
Si la tuberculosis intestinal no se trata o se trata de forma inadecuada, pueden producirse complicaciones como la obstrucción intestinal (24%), asociada a una mayor morbilidad y mortalidad. También se describen las perforaciones, estenosis, fístulas intestinales y hemorragias en el tubo digestivo.
La respuesta al tratamiento farmacológico estándar (2 meses de terapia cuádruple con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida, seguidos de 4 meses de terapia dual con rifampicina e isoniazida) se considera muy buena. Por lo tanto, el riesgo de una intervención quirúrgica no indicada puede reducirse mediante un diagnóstico correcto, escriben Calixte y sus colegas. La monitorización de las concentraciones de fármacos antituberculosos puede ser útil para limitar el riesgo de sobredosificación o infradosificación ante la posibilidad de malabsorción debida a la inflamación intestinal.
Literatura:
- Calixte T, Konascha A, von Garnier C, et al: Tuberculosis intestinal: La gran imitadora. Swiss Medical Forum 2023; 23(44): 1404-1407; doi: 10.4414/smf.2023.1265460377.
PRÁCTICA DE LA GASTROENTEROLOGÍA 2024; 2(1): 19-20
Foto de portada: Esta microfotografía revela Mycobacterium tuberculosis bacterias mediante acidorresistencia Tinción de Ziehl-NeelsenAmpliado 1000 X. Las tinciones ácido-resistentes dependen de la capacidad de las micobacterias para retener el colorante cuando se tratan con ácido mineral o con una solución ácido-alcohólica como las tinciones de Ziehl-Neelsen, o las de Kinyoun que son métodos de carbolfucsina específicos para M. tuberculosis.
Autor: CDC/Dr. George P. Kubica (wikimedia)
