La terapia de la migraña

La migraña es uno de los trastornos neurológicos más comunes, con una prevalencia global estimada en un 14-15%. La mayor prevalencia se da entre los 35 y los 39 años, y las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. El diagnóstico de la migraña se basa principalmente en criterios clínicos y en el historial médico del paciente. Hasta la fecha, no existen biomarcadores específicos de la enfermedad, por lo que la exclusión de una causa secundaria de cefalea es crucial para el diagnóstico y se incluye en los criterios principales.

La migraña es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes, con una prevalencia mundial estimada en un 14-15% [1]. La mayor prevalencia se da entre los 35 y los 39 años, y las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres [2].

El diagnóstico de la migraña se basa principalmente en criterios clínicos y en el historial médico del paciente. Hasta la fecha, no existen biomarcadores específicos de la enfermedad, por lo que la exclusión de una causa secundaria de cefalea es crucial para el diagnóstico y se incluye en los criterios principales [3].

Se requieren cinco ataques para el diagnóstico de migraña sin aura, dos ataques para la migraña con aura, así como las características requeridas definidas por la Sociedad Internacional de Cefaleas (criterios ICHD-3) (Tab. 1). También se distingue entre migraña episódica con y sin aura y migraña crónica con y sin aura. Cabe señalar que estos criterios se desarrollaron, entre otras cosas, para la investigación científica. Esto significa que se hace especial hincapié en un alto nivel de especificidad de los criterios. Por el contrario, es crucial para la práctica clínica diaria no pasar por alto ningún diagnóstico. En las situaciones en las que no se cumpla uno de los criterios exigidos en cuanto a duración, carácter del dolor y síntomas acompañantes, se puede hacer un diagnóstico de migraña probable, siempre que no cumplan los criterios de otro trastorno de cefalea (tabla 1).

Las banderas rojas de la cefalea, conocidas por las siglas SNOOP4 [4] (Tabla 2) y SNOOP10 [5], se utilizan como ayudas clínicas para diferenciar mejor las causas secundarias de la cefalea. La lista SNOOP10 de banderas rojas y naranjas es una ampliación de la lista SNOOP4, en la que se han añadido más síntomas que pueden indicar una causa secundaria de cefalea (embarazo y lactancia, dolor ocular con síntomas autonómicos, aparición de cefalea tras un traumatismo, consumo excesivo de analgésicos o aparición tras empezar a tomar un nuevo medicamento). Si se sospecha de un trastorno secundario de la cefalea, deben evaluarse más pruebas de laboratorio e imágenes craneales (preferiblemente una resonancia magnética).

Debe remitirse a un especialista en neurología si existe incertidumbre sobre el diagnóstico, si el tratamiento es difícil o si existen comorbilidades relevantes que restrinjan la elección de terapias.

Terapia

Además de la elección real de la medicación y la información sobre sus efectos secundarios, entre los factores decisivos en el tratamiento de la migraña se incluyen tener en cuenta las preferencias y deseos del paciente, establecer objetivos realistas, reconocer los factores desencadenantes (por ejemplo, el ayuno, la menstruación) e informar al paciente sobre el riesgo de abusar de la medicación.

Un objetivo terapéutico realista no es curar la migraña, sino principalmente reducir la frecuencia, gravedad y duración de los ataques de migraña y las restricciones asociadas, de modo que se pueda restablecer la capacidad del paciente para funcionar en la vida cotidiana o profesional.

La terapia de la migraña puede dividirse en tres grupos:

1. Tratamiento farmacológico agudo
2. Profilaxis farmacológica
3. terapia no farmacológica

Tratamiento farmacológico agudo

El objetivo del tratamiento farmacológico agudo es conseguir un alivio rápido y duradero del dolor. En los ensayos farmacológicos para el tratamiento agudo de la migraña, se suele evaluar la proporción de pacientes que no sienten dolor dos horas después de tomar la medicación [6]. La terapia aguda debe tomarse al principio de la fase de cefalea, cuando ésta aún es leve [7].

Las cefaleas recurrentes se producen cuando, tras el alivio inicial o la ausencia de dolor, vuelve a aparecer una cefalea de moderada a intensa en las 24 horas siguientes [8]. En estos casos, es preferible un medicamento de acción prolongada.

La mayoría de los pacientes ya han tenido experiencia con los AINE y analgésicos clásicos [7]. Se trata de preparados como el diclofenaco, el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico, el metamizol o el naproxeno (Tab. 3, Recomendación terapéutica de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021). También existen preparados fijos combinados con AAS, paracetamol y cafeína que han demostrado su eficacia en estudios [9] (en Suiza sólo están disponibles los preparados combinados de paracetamol y cafeína). Debe tenerse en cuenta que estos medicamentos deben tomarse pronto y en dosis altas para poder interrumpir el ataque. El paracetamol solo es menos eficaz contra la migraña que los AINE y se recomienda si no se toleran los AINE o si existen contraindicaciones [7,9]. Los opiáceos no se recomiendan en el tratamiento agudo de la migraña, ya que sólo tienen una eficacia limitada y efectos secundarios como náuseas y vómitos, son potencialmente adictivos y pueden conducir rápidamente a un uso excesivo de la medicación [9].

Se recomienda el uso de metoclopramida y domperidona para los síntomas acompañantes de la migraña, las náuseas y los vómitos (Tabla 3). Las ergotaminas ya no están disponibles en Suiza y ya no tienen ningún valor en el tratamiento agudo de la migraña debido a su desfavorable perfil de efectos secundarios (náuseas, vómitos, efectos secundarios cardiovasculares).

Triptanos

Los triptanes son el fármaco de elección para las migrañas de moderadas a graves que no responden adecuadamente a los AINE o a los analgésicos. No obstante, cabe señalar que los propios pacientes suelen determinar rápidamente si sus ataques responden a los AINE o a los analgésicos. Por supuesto, los triptanes también pueden utilizarse sin probar primero un AINE. También es importante procurar su uso precoz en una dosis adecuada, si es necesario también en combinación con un antiemético o un AINE. Actualmente existen siete triptanes diferentes (Tab. 4, Recomendación terapéutica de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021).

Además de en comprimidos, algunos triptanes también están disponibles en forma de aerosoles nasales o inyecciones subcutáneas. Sin embargo, los pacientes prefieren tomar comprimidos [3]. Existen diferencias de precio, inicio de acción y duración de la acción entre los distintos preparados (tabla 4), que deben tenerse en cuenta a la hora de prescribirlos. La mayoría de los preparados orales de triptán surten efecto al cabo de 20–60 minutos [10]. El sumatriptán subcutáneo tiene el inicio de acción más rápido a los diez minutos [11], pero el frovatriptán y el naratriptán tienen un inicio de acción más lento (hasta cuatro horas) [12], pero al mismo tiempo una duración de acción más prolongada, razón por la cual se utilizan a menudo para las cefaleas recurrentes, también en combinación con un AINE de acción rápida [9].

La inyección subcutánea tiene el inicio de acción más rápido (unos diez minutos) y es también la más eficaz [10]. Se puede considerar el uso de una inyección en pacientes cuyas migrañas alcanzan rápidamente el pico de dolor o que se despiertan por la mañana con una migraña avanzada y/o que padecen síntomas acompañantes graves (náuseas/émesis). Como alternativa, también puede utilizarse el aerosol nasal, que tiene un inicio de acción ligeramente más tardío que la inyección [13]. Eletriptán y rizatriptán tienen el inicio de acción más rápido de los comprimidos (aprox. 30 minutos) [9]. El triptán debe tomarse al principio de la fase de cefalea, pero no durante el aura, ya que no se ha demostrado ninguna eficacia en ella, ni siquiera contra el aura [3].

Si el efecto es insuficiente/ausente, puede tomarse una segunda dosis al cabo de 2-4 horas (dependiendo del preparado). Si el dolor de cabeza no mejora, el siguiente ataque de migraña puede combinarse con un AINE. Si un triptán no funciona, se recomienda cambiar a otro triptán después de tres intentos fallidos. También puede pasar a la aplicación subcutánea o nasal. Curiosamente, alrededor del 30% de los pacientes no responden a los triptanes [14]. Debe informarse a los pacientes de que no deben combinar diferentes triptanes durante el mismo ataque de migraña. Además, el uso de triptanes debe limitarse a menos de diez días/mes para prevenir el riesgo de una cefalea por sobreuso de medicación.

Efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones

Los efectos secundarios habituales de los triptanes son una sensación de opresión en la región del cuello y el pecho, somnolencia, parestesia, mareos, cansancio y rubor [3,9,15]. El almotriptán y el naratriptán se asociaron con el menor número de efectos secundarios en los metaanálisis [16]. Los pacientes con cardiopatía coronaria, angina de pecho, hipertensión no controlada, enfermedad oclusiva arterial periférica, tras un infarto de miocardio, un ataque isquémico transitorio o un infarto cerebral no deben utilizar triptanes [9].

Los triptanes no deben utilizarse para la migraña hemipléjica y la migraña con aura de tronco encefálico. La hipótesis subyacente es que los síntomas neurológicos en estas dos formas de migraña están asociados a la vasoconstricción cerebral, que podría verse exacerbada por la administración de triptanes, aumentando el riesgo de infarto migrañoso [17]. Sin embargo, los estudios retrospectivos aún no han podido confirmar esta teoría [18].

Según la opinión de los expertos, el riesgo de síndrome serotoninérgico con triptanes en combinación con un inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) se considera bajo [9].

Nuevos medicamentos

Ditane y Gepante son la nueva generación de fármacos para el tratamiento agudo de la migraña. El lasmiditán es un agonista selectivo del receptor 5-HT1F de la serotonina y, a diferencia de los triptanes, no tiene efecto vasoconstrictor, por lo que podría utilizarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular [19–22]. Las llamadas pequeñas moléculas Gepante, que incluyen Atogepant, Ubrogepant y Rimegepant [23,24], son antagonistas de segunda generación de los receptores CGRP. De ellos, el Rimegepant ha sido autorizado recientemente en Suiza, aunque aún está por ver la situación del reembolso y su importancia en el panorama terapéutico.

Status migraenosus

Según los criterios de la ICHD-3, el estado migrañoso es un ataque de migraña que dura más de 72 horas y provoca un deterioro grave. En la mayoría de los casos, los pacientes no han conseguido ninguna mejora relevante de los síntomas con la terapia oral aguda. Según el consenso de los expertos, se recomiendan los corticosteroides para el tratamiento del estado migrañoso [25], por ejemplo, 100 mg de Spiricort p.o. durante tres días.

Profilaxis farmacológica

El objetivo de la profilaxis farmacológica es reducir la frecuencia, duración y gravedad de las crisis de migraña [9]. Además, la profilaxis farmacológica puede mejorar la respuesta a la terapia aguda [26].

La indicación de profilaxis farmacológica se basa en la frecuencia de los ataques, la reducción de la calidad de vida y el riesgo de uso excesivo de medicación (Fig. 1) [9]. También existen otros criterios no basados en la evidencia (Visión general 1). Antes de iniciar la profilaxis farmacológica, los pacientes deben ser informados sobre el objetivo y la duración de dicha terapia, las posibles opciones y sus efectos secundarios. También es importante mostrar el horizonte temporal, ya que la mayor parte de la profilaxis farmacológica no suele funcionar inmediatamente debido a la fase de dosificación necesaria, sino sólo unas semanas o meses después [7]. También deben registrarse previamente las comorbilidades (por ejemplo, hipertensión arterial, trastorno depresivo), que podrían influir en la elección de la medicación.

La profilaxis farmacológica suele considerarse eficaz si se consigue una reducción del 50% del número de días de migraña [9,26], una reducción relevante de la duración y la gravedad de los ataques o una mejora de la respuesta al tratamiento farmacológico agudo [4]. Se aplican directrices especiales a la evaluación de la eficacia de los anticuerpos CGRP en el contexto de la ampliación de una aprobación de costes. En última instancia, sin embargo, también se deben preguntar las impresiones personales de los pacientes, ya que ellos son los más indicados para evaluar los beneficios por sí mismos.

Para reducir la aparición de efectos secundarios, se recomienda empezar con la dosis más baja posible del medicamento e ir aumentándola cada 1–2 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo o la dosis mínima tolerada [4]. La eficacia se evalúa tras un periodo de tratamiento de dos meses a la dosis objetivo o a la dosis tolerada. La eficacia de los anticuerpos (receptores) CGRP debe evaluarse al cabo de 3 y 6 meses, mientras que el tratamiento con toxina botulínica A debe evaluarse al cabo de 6-9 meses, es decir, después de tres sesiones de tratamiento [7].

La respuesta a la terapia debe documentarse al menos con un diario de cefaleas, en el que los pacientes anoten también la intensidad del dolor de cabeza y la toma de medicación aguda. En el caso de la profilaxis oral tradicional, puede evaluarse una interrupción de la terapia tras un periodo terapéutico satisfactorio de 6–12 meses (recomendación terapéutica de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021, [7]).

La tabla 5 muestra los fármacos para los que existe un alto nivel de evidencia científica [9]. Además, existen otros fármacos que se utilizan como profilaxis, cuyo nivel de evidencia es menor [9]:

• Inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN): venlafaxina (75–150 mg/día), duloxetina (30–60 mg/día)
• Medicación para la tensión arterial: Lisinopril (20 mg/día) [27], Candesartán (8–16 mg/día) [28]
• Magnesio (20–25 mmol/día) [9]

En el caso de los betabloqueantes propanolol y metoprolol, el antagonista del calcio flunarizina y los fármacos anticonvulsivos topiramato y ácido valproico (fuera de etiqueta y programa de prevención de embarazos), así como el antidepresivo tricíclico amitriptilina, la eficacia está bien documentada en estudios controlados o existen pruebas científicas sólidas [9]. Se consideran terapia de primera línea en la profilaxis farmacológica de la migraña. La toxina botulínica A ha sido autorizada recientemente para la migraña crónica [29,30]; la cuestión del reembolso sigue abierta.

Los profilácticos orales tradicionales no se han desarrollado específicamente para la migraña y no es infrecuente experimentar efectos secundarios limitantes, a veces antes de alcanzar la dosis objetivo. La elección del preparado depende de la eficacia, la preferencia del paciente, el perfil de efectos secundarios y las comorbilidades [26]. En un paciente con estado de ánimo depresivo y dificultad para conciliar el sueño, por ejemplo, debería considerarse la amitriptilina como profilaxis, ya que el efecto secundario de cansancio podría utilizarse como efecto secundario positivo frente a la dificultad para conciliar el sueño. En un paciente con sobrepeso, por otra parte, debe hablarse del topiramato como profilaxis, que puede causar pérdida de peso como posible efecto secundario. El valproato es teratogénico, por lo que no debe utilizarse en mujeres en edad fértil.

Anticuerpos CGRP (receptor)

Desde hace algunos años, se dispone de anticuerpos monoclonales contra el receptor de CGRP o contra el CGRP como terapia de segunda línea, cuya eficacia en la profilaxis de la migraña ha quedado demostrada en varios estudios [31–38] (Tabla 6). En Suiza, la prescripción de anticuerpos monoclonales está sujeta a una limitación:

• El fármaco sólo puede ser recetado por un especialista en neurología.
• Presencia de migraña crónica (>15 días de dolor de cabeza, incluidos al menos ocho días de migraña, durante los últimos tres meses) o migraña episódica de alta frecuencia (al menos ocho días de migraña en los últimos tres meses).
• Terapia sin éxito con al menos dos terapias profilácticas de primera línea durante tres meses o aparición de efectos secundarios relevantes bajo al menos dos terapias profilácticas de primera línea o presencia de contraindicaciones para todas las terapias de primera línea.

Tras un año de terapia, es necesario hacer una pausa terapéutica. Si el paciente sufre una recaída durante este periodo en los seis meses siguientes (ocho días de migraña en 30 días), puede presentar una nueva solicitud para una terapia de un año.

Efectos secundarios y precauciones

Los anticuerpos CGRP son generalmente bien tolerados. Los efectos secundarios habituales son dolor localizado, picor e inflamación en la zona de las inyecciones, así como estreñimiento.

Las contraindicaciones son la hipersensibilidad a la sustancia o a otros ingredientes [9]. Los anticuerpos (receptores) CGRP no deben utilizarse durante el embarazo [9]. También se recomienda precaución en pacientes con síndrome de Raynaud comórbido e hipertensión arterial. Los estudios de autorización han excluido en su mayoría a los pacientes mayores de 65 años de participar en el estudio, por lo que aún no se ha demostrado la seguridad en este grupo y habrá que esperar a los estudios en el mundo real.

Terapia no farmacológica

La terapia no farmacológica incluye medidas que pueden tomarse durante el ataque y también como profilaxis. Los pacientes reacios a someterse a una terapia farmacológica pueden empezar con medidas no farmacológicas. Al mismo tiempo, estas medidas también se recomiendan como complemento y en paralelo al tratamiento farmacológico de las migrañas.

A menudo puede ayudar si identifica los posibles factores desencadenantes e intenta evitarlos o tratarlos. Por ejemplo, recomendamos medidas conductuales como comer regularmente (evitando el ayuno), tratar los posibles trastornos del sueño, realizar una actividad física regular (especialmente deportes de resistencia) [39] y aprender estrategias para gestionar mejor o reducir el estrés.

Los métodos de relajación como la relajación muscular progresiva de Jacobson, en la que se tensan y relajan grupos musculares específicos, se basan en el supuesto fundamental de que los pacientes con migraña tienen una mayor activación autonómica, que puede reducirse mediante ejercicios de relajación sistemática [40].

Los métodos de biorretroalimentación son intervenciones terapéuticas que utilizan la tecnología para registrar las funciones fisiológicas o autonómicas que de otro modo no se perciben conscientemente y, a continuación, proporcionar retroalimentación visual y/o acústica e influir en ellas en la dirección deseada en sesiones de entrenamiento [41]. Esto puede conducir a una mejor regulación de la tensión y la relajación.

Ambos métodos, así como la terapia cognitivo-conductual, son recomendados por las sociedades suiza y alemana de cefaleas para la prevención de las migrañas. Los metaanálisis han demostrado la eficacia de estos procedimientos. La eficacia es comparable [42].

La neuroestimulación no invasiva del nervio trigémino y el nervio vago también se encuentran entre las opciones de tratamiento no farmacológico de la migraña. La estimulación externa del nervio trigémino supraorbitario y del nervio troclear (neuroestimulación transcutánea supraorbitaria) mediante un pequeño dispositivo (Cefaly) ha demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y la profilaxis de la migraña [43,44]. Según el fabricante, el aparato puede probarse durante un mes tras la compra y puede devolverse si no surte efecto.

El dispositivo Gamma Core estimula el nervio vago en la zona del cuello (estimulación transcutánea no invasiva del nervio vago). Los estudios aleatorizados controlados con placebo realizados con este fin no pudieron demostrar ninguna diferencia significativa en la reducción de los días mensuales de migraña [45,46], por lo que en la práctica sólo lo utilizamos en casos individuales.

Existen revisiones de la acupuntura [47] que evalúan su uso como una opción eficaz tanto para la terapia aguda como para la profilaxis. Sin embargo, la calidad de cada uno de los estudios es deficiente, por lo que no puede hacerse ninguna recomendación clara [9] La figura 1 muestra de nuevo el procedimiento con respecto a la profilaxis farmacológica de la migraña.

Tratamiento de la migraña menstrual

La profilaxis a corto plazo puede utilizarse para la migraña menstrual con/sin aura. La migraña menstrual se define según los criterios del ICHD-3 como: Ataques de migraña con/sin aura que comienzan en los días 1 ± 2 (es decir, del día -2 al +3) de la menstruación en al menos dos de tres ciclos menstruales y en ningún otro momento del ciclo. Puede utilizarse una profilaxis a corto plazo tomando naproxeno 2× 500 mg y/o un triptán de acción prolongada (frovatriptán o naratriptán) dos días antes del inicio de la menstruación durante un total de cinco días [9].

Tratamiento de la migraña durante el embarazo

Durante el embarazo, especialmente en la 2. y En el tercer trimestre, el número de ataques de migraña disminuye para la mayoría de las mujeres [48,49]. Después de dar a luz, más de la mitad de las madres vuelven a experimentar un aumento de los ataques de migraña, que también puede atribuirse en parte a factores desencadenantes adicionales como la falta de sueño y el estrés [48].

Muchos medicamentos que se utilizarían para tratar las migrañas no deben tomarse durante el embarazo. Esto se debe al hecho de que, por lo general, las mujeres embarazadas quedan excluidas de los estudios aleatorizados de aprobación controlada. Además, incluso se ha demostrado que algunos medicamentos aumentan el riesgo de trastornos del desarrollo fetal y/o malformaciones o abortos prematuros [50]. La mayoría de los datos sobre la seguridad del tratamiento farmacológico durante el embarazo y la lactancia proceden de estudios observacionales, con todos sus puntos fuertes y débiles.

Los ataques de migraña durante el embarazo deben tratarse, si es posible, principalmente con medidas no medicinales como protegerse de los estímulos, descansar y hacer ejercicios de relajación. Sin embargo, el uso de medicación puede ser necesario para los ataques de migraña graves. Los medicamentos autorizados para este fin deben utilizarse durante el menor tiempo posible para minimizar los riesgos potenciales [50].

El paracetamol suele ser el analgésico de elección durante el embarazo. Sin embargo, datos recientes sugieren que la exposición intrauterina al paracetamol puede alterar el desarrollo fetal y aumentar el riesgo de trastornos del neurodesarrollo, reproductivos y urogenitales [51]. Por lo tanto, el uso de paracetamol debe limitarse a un periodo lo más breve posible.

A diferencia de las directrices alemanas sobre cefaleas, en Suiza somos más cautos sobre el uso de AINE y triptanes durante el embarazo (recomendaciones terapéuticas de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021) y recomendamos el uso de paracetamol como fármaco de elección con la reserva mencionada. No deben tomarse AINE como el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico, especialmente en el tercer trimestre, debido al riesgo de aborto espontáneo y cierre prematuro del conducto arterioso botalli [50]. No existen pruebas en varios estudios de cohortes y de registro de que los triptanes provoquen malformaciones fetales o complicaciones en el embarazo [9,50]. Se dispone del mayor número de datos sobre el sumatriptán, por lo que el uso de sumatriptán para las crisis graves de migraña puede discutirse en casos individuales [9].

La mayoría de los fármacos profilácticos están contraindicados durante el embarazo y la lactancia y deben suspenderse durante este periodo. Si la medicación profiláctica sigue siendo necesaria desde un punto de vista médico, el propanolol [50], el metoprolol y la amitriptilina [9] serían posibles preparados, pero estas decisiones deben tomarse junto con el ginecólogo tratante con las precauciones y el seguimiento adecuados.

Los anticuerpos monoclonales contra el CGRP o el receptor del CGRP no deben utilizarse durante el embarazo y la lactancia. Deben interrumpirse al inicio o antes de un embarazo planificado.

Periodo de lactancia

Existen los mismos problemas para la lactancia materna que para el embarazo. No hay datos suficientes sobre los aspectos de seguridad, por lo que la recomendación de medidas principalmente no medicinales también se aplica en este caso.

El uso breve de paracetamol e ibuprofeno está permitido en los ataques de migraña graves, ya que sólo pequeñas cantidades de estos medicamentos pasan a la leche materna, lo que significa que no es necesario interrumpir la lactancia [50,52]. El eletriptán y el sumatriptán también son posibles durante la lactancia. El propanolol y el magnesio pueden utilizarse como medicación profiláctica [50]. Los demás preparados no deben tomarse durante la lactancia.

Mensajes para llevar a casa

• El diagnóstico de migraña se realiza clínicamente utilizando los criterios ICHD-3 y teniendo en cuenta las posibles señales de alarma.
• El tratamiento farmacológico agudo de las migrañas no tratadas consiste inicialmente en AINE o analgésicos. Los triptanes son el fármaco de elección en caso de respuesta inadecuada o de crisis de migraña de moderadas a graves.
• La profilaxis farmacológica puede discutirse en el caso de 3 o más ataques de migraña al mes que conlleven una restricción relevante a pesar de una terapia aguda adecuada.
• La amitriptilina, la flunarizina, el propanolol, el metoprolol y el topiramato se consideran terapia de primera línea.
• El valproato no está indicado en la etiqueta, pero también tiene un alto nivel de pruebas de su eficacia como profilaxis de la migraña.
• El topiramato y especialmente el valproato son teratogénicos y no deben utilizarse en mujeres en edad fértil.
• Los anticuerpos monoclonales CGRP (receptor) (erenumab, galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab) y la toxina botulínica A (aunque sólo está aprobada para la migraña crónica) se consideran terapias de segunda línea para la profilaxis farmacológica de la migraña.
• La terapia no farmacológica (terapia conductual, técnicas de relajación, biorretroalimentación, neuroestimuladores) se recomienda además de la terapia farmacológica para la migraña.

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HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 4–13