La terapia depende de la gravedad

La nueva edición de la directriz “Diagnóstico, prevención y tratamiento del eccema de manos”, publicada este año bajo los auspicios de la Sociedad Dermatológica Alemana, se centra especialmente en la clasificación de la gravedad y el esquema terapéutico paso a paso. Actualmente se dispone de opciones terapéuticas tópicas, físicas y sistémicas para el tratamiento del eccema de manos. Además, se están llevando a cabo numerosos proyectos de investigación para desarrollar nuevas opciones de tratamiento.

El eccema crónico de manos se refiere al eccema localizado en las manos que dura más de tres meses o se produce al menos dos veces al año [1]. El eccema de manos puede extenderse por una zona extensa o limitarse a ciertas partes de las manos, por ejemplo, las palmas, los espacios entre los dedos y las yemas de los dedos. Si al principio de la enfermedad se ve afectada una zona extensa, esto indica un mal pronóstico [2]. La gravedad del eccema de manos varía de muy leve a grave, crónico y doloroso. “La puntuación del Índice de gravedad del eccema de manos (HECS) o la Guía fotográfica validada también pueden utilizarse para evaluar la gravedad del eccema de manos”, explicó la Prof. Dra. Andrea Bauer, médico jefe de la Clínica y Policlínica de Dermatología del Hospital Universitario Carl Gustav Carus de Dresde [3].

Los síntomas son muy angustiosos para los afectados: la piel de las manos y las muñecas se enrojece, pica y duele. Existen determinados grupos profesionales que albergan un riesgo especialmente elevado de desarrollar eccema de manos. Además del sector sanitario, se incluyen la industria de la peluquería, la industria metalúrgica, las empresas de limpieza y las profesiones de la industria alimentaria y la restauración (recuadro). La piel agrietada, la hinchazón, las ampollas y la inflamación con lesiones exudativas y costrosas afectan a la vida cotidiana. “El eccema crónico de las manos tiene una gran importancia sanitaria, económica y sociomédica”, resumió el Prof. Bauer [3].

La dermatitis atópica como factor de riesgo del eccema de manos
Una disposición atópica aumenta el riesgo de desarrollar eccema de manos con la exposición regular a irritantes y alérgenos, ya que la barrera protectora de la piel suele estar deteriorada. Si la barrera epidérmica está deteriorada, esto permite la penetración de alérgenos e irritantes en la piel y provoca una activación inmunológica localizada. Las mutaciones en el gen de la filagrina con una reducción de las proteínas estructurales desempeñan un papel importante en los déficits conocidos de la integridad de la barrera en la dermatitis atópica. En un artículo general de Ruff et al. se señala que la prevalencia puntual y la prevalencia a lo largo de la vida del eccema de manos se multiplica de 2 a 4 veces en pacientes con dermatitis atópica [26]. Por lo tanto, los dermatólogos deberían concienciar a los pacientes más jóvenes con dermatitis atópica de las implicaciones de la enfermedad en relación con los aspectos laborales o las opciones profesionales [27].

La sintomatología tiene consecuencias psicosociales de gran alcance

El eccema de manos tiene el mismo impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que la psoriasis o el asma [4,5]. Estos efectos negativos son más pronunciados para las mujeres que para los hombres y las mujeres [6,7]. Las consecuencias socioeconómicas también son considerables: el eccema de manos puede provocar una reducción de la capacidad laboral, como han demostrado diversos estudios empíricos.

En un estudio prospectivo danés, el 57% de los pacientes con enfermedades cutáneas relacionadas con el trabajo habían estado de baja por enfermedad en los 12 meses anteriores, el 44% informó de un cambio de trabajo, el 15% se jubiló anticipadamente y el 72% sufrió un deterioro de su CVRS [4]. Además, un eccema ocupacional grave en las manos, una edad de 40 años o más y una CVRS muy deteriorada al inicio del estudio fueron factores predictivos de incapacidad laboral a largo plazo y desempleo [4]. Un estudio multicéntrico descubrió que los enfermos de eccema de manos tienen un nivel significativamente más alto de estrés, pensamientos suicidas, depresión y ansiedad en comparación con los sujetos de control [6]. En otro estudio multicéntrico, el 28% de los pacientes con eccema de manos no pudieron trabajar, y en el 12% de los casos la incapacidad laboral duró más de 12 semanas [8]. En Dinamarca, el 67% de las personas que declararon haber sufrido eccema de manos en los últimos 12 meses fueron remitidas a un médico general y el 44% a un dermatólogo [9].

Historial médico detallado – posiblemente realice pruebas epicutáneas

Además de la historia clínica, incluida la exposición personal y laboral, el examen clínico y las pruebas cutáneas son componentes importantes de la labor diagnóstica [1]. Las pruebas epicutáneas están indicadas si el eccema de manos ha persistido durante más de tres meses, si los síntomas no responden a la terapia o si existe la sospecha clínica de una alergia de contacto. En caso necesario, el espectro diagnóstico puede ampliarse mediante un examen histopatológico y pruebas microbiológicas.

La directriz actual distingue entre los siguientes subtipos etiológicos de eccema de manos [1]:

dermatitis alérgica de contacto
eczema atópico de manos
Dermatitis de contacto proteínica (con y sin urticaria de contacto)
Dermatitis de contacto irritante

Para el diagnóstico de la dermatitis alérgica de contacto, debe probarse la exposición al alérgeno local y temporalmente relevante y la sensibilización de contacto al alérgeno o alérgenos sospechosos. El eccema atópico de manos puede estar asociado a una alteración inherente de la barrera cutánea, por ejemplo, la deficiencia de filagrina. Otros indicios de eccema atópico de las manos pueden ser una historia personal positiva de eccema atópico, eccema atópico en otra localización (por ejemplo, eccema flexural) u otras enfermedades atópicas. El eccema de manos debido a una dermatitis de contacto proteínica es poco frecuente; el diagnóstico se realiza a partir de la evidencia de una sensibilización de tipo inmediato a una proteína (prick test, IgE específica) y una reacción eccematosa a esta proteína (normalmente carne, pescado, verduras y frutas en personas que manipulan alimentos). La dermatitis de contacto proteínica también puede ir acompañada de urticaria de contacto sobre la proteína. La dermatitis de contacto irritante es un diagnóstico de exclusión; presupone que se han descartado otras etiologías, en particular la dermatitis de contacto alérgica, y que existe exposición a irritantes cutáneos.

Además de la diferenciación según las causas del eccema, se propone la siguiente categorización según las manifestaciones clínicas:

HE hiperqueratósica
HE vesicular aguda recurrente
nummular HE
Pulpitis (eczema de las yemas de los dedos)

Si está presente más de un subtipo etiológico y clínico (por ejemplo, una dermatitis de contacto irritante y un eccema atópico de manos etiológicamente combinados), se habla de “forma mixta”. La prueba epicutánea es el patrón oro para el diagnóstico de las alergias de contacto [11].

Medidas de tratamiento tópico y físico

Además de las medidas generales de protección y la profilaxis de la exposición, es aconsejable el uso regular de productos para el cuidado de la piel, tanto para la terapia básica como para la prevención del eccema de manos. Con ello se pretende aportar a la piel humedad y lípidos, lo que contribuye a la regeneración de la barrera cutánea tras el estrés cutáneo [12–16]. Cualquier terapia posterior debe llevarse a cabo en función de la gravedad del eccema de las manos (Tabla 1 ). La puntuación del índice de gravedad del eccema de manos (HECS) es una herramienta validada, basada en la morfología, que asigna la gravedad en una escala de puntos (0=curado, 1-16= casi curado, 17-37= moderado, 38-116= grave, ≥ 117 = muy grave) [17–20].

En la tabla 2 se muestra un resumen compacto de las recomendaciones de tratamiento.

Los glucocorticosteroides tópicos con bajo potencial atrofogénico son el tratamiento de elección para la ES leve (estadio 1) y la ES de moderada a grave (estadio 2). Una revisión Cochrane sobre el tratamiento del eccema de manos publicada en 2019 incluyó nueve estudios sobre el uso de glucocorticoides tópicos [21]. Seis estudios fueron de corta duración (tres semanas o menos) y en su mayoría compararon dos glucocorticoides o el mismo glucocorticoide, pero con diferentes vehículos o dosis o intervalos de aplicación. Todos los estudios mencionados muestran una reducción de la gravedad de la enfermedad, aunque la certeza de las pruebas no se evaluó según GRADE. La aparición de efectos secundarios de los glucocorticoides tópicos depende de la potencia, la cantidad utilizada, la duración del tratamiento, la frecuencia de aplicación y la localización anatómica. Los autores de las directrices recomiendan el tratamiento con glucocorticoides una vez al día. Esto es suficiente y posiblemente incluso superior a la aplicación dos veces al día.

Los inhibidores tópicos de la calcineurina pueden considerarse alternados o combinados con glucocorticosteroides tópicos para reducir los efectos adversos de los esteroides [22]. La revisión Cochrane de 2019 incluyó cuatro estudios con un número limitado de participantes sobre el tacrolimus (107 participantes en total) y cinco estudios más amplios sobre el pimecrolimus (1059 participantes), de corta duración (≤8 semanas) [21]. La pomada de tacrolimus al 0,1% mejora el control de los síntomas medido al cabo de tres semanas en comparación con el vehículo (14/14 tacrolimus frente a 0/14 vehículo) según el criterio médico [23].

La fototerapia (PUVA tópica, UVB de banda estrecha, UVA1) de las manos puede considerarse en pacientes adultos con eccema crónico de manos de moderado a grave que no responda a los glucocorticoides tópicos. Los efectos indeseables de la fototerapia, especialmente la PUVA localizada, en la que sólo se tratan las zonas afectadas de la piel con cremas o baños que contienen psoraleno, son el eritema y las quemaduras cutáneas [24]. Además, el uso prolongado aumenta el riesgo de cáncer de piel no melanocítico [24].

Terapia sistémica: la alitretinoína ha demostrado su eficacia

El derivado oral de la vitamina A (retinoide) alitretinoína se ha utilizado con éxito durante años como terapia oral para los estadios 2 y 3 (eccema de manos persistente moderado y grave). La alitretinoína debe utilizarse si el tratamiento tópico y/o la fototerapia por sí solos no son suficientemente eficaces. También se ha demostrado que la eficacia del tratamiento sistémico con alitretinoína aumenta con una terapia tópica adicional con glucocorticoides.

En la revisión Cochrane publicada en 2019 se incluyeron cuatro estudios de alitretinoína en comparación con placebo [21]. Estos estudios incluían dosis de 10 mg y 30 mg en comparación con placebo y se evaluaron según GRADE. Dos ECA (n=1210) investigaron la eficacia de alitretinoína 30 mg en comparación con placebo en pacientes con eccema crónico grave de manos que no respondía al tratamiento estándar (podían utilizarse productos para el cuidado de la piel en ambos brazos). Los criterios de valoración más importantes incluían la proporción de participantes que lograron un control bueno/excelente de los síntomas (=sin síntomas o casi sin síntomas; IGA/PaGA 0 ó 1 en una escala de 0-4). Según los investigadores, el 44,4% logró un control bueno o muy bueno con alitretinoína (30 mg) y el 15,7% con placebo. Según la evaluación de los participantes, el 39,6% logró un control bueno o muy bueno con alitretinoína (30 mg) frente al 14,3% con placebo.

Se utilizaron los mismos criterios de valoración primarios en dos ECA sobre alitretinoína 10 mg en comparación con placebo (n=781). Aquí, los investigadores informaron de un control bueno/muy bueno en el 29,3% con alitretinoína y en el 19,4% con placebo. Desde el punto de vista de los participantes, el 24,8% logró un control bueno o muy bueno con alitretinoína, frente al 14,4% con placebo. La tasa de acontecimientos adversos no difirió entre la alitretinoína 10 mg y el placebo. El riesgo de cefaleas aumentó con alitretinoína 30 mg.

Otras sustancias activas sistémicas: fuera de etiqueta o aún en investigación

A excepción de la alitretinoína, actualmente no hay ninguna otra terapia sistémica autorizada para el tratamiento del eccema crónico de las manos. Los glucocorticoides orales (un máximo de tres semanas, empezando con 0,5 mg/kg/día), la acitretina, la ciclosporina, la azatioprina y el metotrexato se utilizan a veces fuera de indicación. Actualmente se están investigando otras sustancias activas sistémicas. En un estudio observacional prospectivo de 47 pacientes con dermatitis atópica y eccema de manos, el dupilumab produjo una mejora de al menos el 75% en el HECSI (HECSI-75) al cabo de 16 semanas en el 60% de los pacientes [25]. También se espera que los antagonistas de la IL-13 y los inhibidores sistémicos de la JAK resulten eficaces en el eccema atópico de manos.

Dado que la etiología, la morfología y las características endotípicas del eccema de manos varían de un individuo a otro, uno de los focos de la investigación en terapias farmacológicas es investigar cómo responden los distintos subgrupos de pacientes a determinadas sustancias activas. Se cree que los subtipos hiperqueratósicos se benefician más de los retinoides, mientras que las formas desencadenadas por Th2 tienen más probabilidades de responder a terapias dirigidas a Th2 como el dupilumab o el tralokinumab. El perfil de eficacia de los inhibidores de JAK en el eccema de manos también es actualmente objeto de investigación.

Literatura:

Directriz S2k “Diagnóstico, prevención y terapia del eccema de manos”, registro AWMF nº: 013-053, estado: 23/02/2023, válido hasta: 22/02/2028.
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