El autor ofrece una visión de los problemas más comunes que surgen en la práctica diaria en relación con las vacunas. Entre otras cosas, aborda la seguridad inmunológica en el caso de series de vacunación incompletas o que datan de hace mucho tiempo y que, por tanto, se han olvidado, el uso de vacunas combinadas, la determinación de títulos tras la vacunación contra la hepatitis B, así como cuestiones sobre la vacunación contra el VPH en niñas durante la pubertad y la vacunación triple vírica en mujeres embarazadas.
1. mi paciente se vacunó dos veces contra la EET hace unos años. Desgraciadamente, sin embargo, la tercera vacunación se olvidó, por lo que la inmunización quedó incompleta. Ahora que han pasado unos años, ¿tengo que volver a empezar la serie de vacunación?
Respuesta: No. La memoria inmunológica recuerda las vacunas administradas anteriormente. Por lo tanto, puede continuar la serie de vacunación que inició en el lugar donde se interrumpió, aunque haya pasado mucho tiempo desde la última dosis de vacunación. O dicho de otro modo: hay intervalos mínimos entre las dosis individuales de una serie de vacunación, pero no intervalos máximos. Este principio se aplica a todas las vacunas.
2. ¿qué vacunas puedo administrar al mismo tiempo y para qué vacunas es necesario un intervalo mínimo?
Respuesta: En principio, todas las vacunas, ya sean de virus vivos o inactivados, pueden administrarse al mismo tiempo, pero no en la misma jeringuilla ni en el mismo punto de inyección. Si no desea administrar todas las vacunas al mismo tiempo, el intervalo mínimo (1 mes) sólo debe respetarse en una situación: en el caso de dos vacunas de virus vivos (por ejemplo, la triple vírica y la fiebre amarilla). Las dos vacunaciones con virus vivos pueden administrarse al mismo tiempo o con un intervalo mínimo de un mes. Esta particularidad es especialmente importante para las indicaciones de la medicina del viajero y debe tenerse en cuenta si la vacuna contra la fiebre amarilla (junto con la triple vírica) debe ser administrada por un médico de viajes.
3. mi paciente sólo se vacunó contra el sarampión de niña, ahora quiere ponerse al día con las vacunas contra la rubéola y las paperas. Sin embargo, aparentemente no se dispone de vacunas monovalentes contra la rubéola y las paperas. ¿Qué puedo hacer en esta situación?
Respuesta: Puede utilizar la vacuna triple vírica sin ningún problema, aunque en realidad no se necesiten los tres componentes, porque los virus vivos atenuados que contiene la vacuna triple vírica se neutralizan inmediatamente si ya existen anticuerpos contra el componente o componentes correspondientes de la vacuna. Por esta razón, la sobrevacunación no tiene lugar con las vacunas de virus vivos, como ocurre con el tétanos, por ejemplo.
4. mi nueva ayudante de consulta ya había sido vacunada contra la hepatitis B cuando era niña, pero en aquel momento no se realizó ninguna determinación de títulos. Cuando ahora quise hacer esta determinación para determinar su inmunidad, el título anti-HBs era <5 mU/ml. ¿Qué debo hacer ahora? ¿Otra serie completa de vacunación contra la hepatitis B y luego una nueva determinación de títulos?
Respuesta: El título negativo de su auxiliar de consulta no significa necesariamente que no esté protegida contra la hepatitis B, ya que los títulos anti-HBs descienden continuamente tras la vacunación y dejan de ser detectables tarde o temprano (dependiendo del título inicial). No obstante, existe inmunidad celular (células de memoria) en la mayoría de las personas vacunadas, lo que confiere una protección duradera, siempre que la persona vacunada haya mostrado un título anti-HBs superior a 100 mU/ml uno o dos meses después de la vacunación. Dado que esto no se determinó en su asistente de consulta en su momento, ahora debe administrar una dosis única de hepatitis B que refuerce la inmunidad celular y provoque así un fuerte aumento del título anti-HBs. Puede medirlo un mes después: Anti-HBs >100 mU/ml = protección de por vida.
5. uno de mis pacientes adultos ya no sabe si fue vacunado de niño, con qué frecuencia y contra qué. ¿Tengo que administrar ahora una serie de vacunación completa con todas las vacunas recomendadas, aunque probablemente mi paciente haya sido vacunado de niño?
Respuesta: Si puede suponer que su paciente ha sido vacunado antes, entonces merece la pena vacunarle con una dosis única de dTpa (Boostrix®) y la vacuna de la hepatitis B y determinar los títulos contra el tétanos y la hepatitis B un mes después. Si el título contra el tétanos es superior a 500-1000 UI/l y el título contra la hepatitis B es superior a 100 mU/ml, entonces ha renovado la inmunidad con estas vacunas individuales. Si los títulos están por debajo de esta cifra, deberán administrarse más dosis (inmunización básica).
6. uno de mis pacientes tiene un título de anticuerpos anti-HBs no mensurable a pesar de haber recibido tres vacunas contra la hepatitis B. ¿Qué tengo que hacer ahora?
Respuesta: Lo que debe hacer en primer lugar en esta situación es descartar una hepatitis B crónica (asintomática), ya que estos pacientes no suelen (no pueden) responder a la vacunación contra la hepatitis B: Determinar el anticuerpo anti-HBc y el antígeno HBs, que son positivos para la hepatitis B crónica. Si ha descartado la hepatitis B crónica, entonces su paciente es hipo o no respondedor. En estos pacientes, se recomienda administrar una segunda serie de vacunación contra la hepatitis B (3 dosis) y volver a realizar una determinación de títulos. Si el título de anti-HBs sigue siendo negativo, entonces su paciente es un no respondedor y debe ser advertido de que no está protegido en caso de exposición y, por lo tanto, debe ser inmunizado pasivamente después de la exposición. Si el título anti-HBs es positivo pero inferior a 100 mU/ml, el paciente es un hipersensible que sólo está protegido mientras pueda medirse un título anti-HBs. En estos pacientes, las dosis adicionales de la vacuna contra la hepatitis B suelen dar lugar a un título superior a 100 mU/ml, lo que se correlaciona con una protección a largo plazo. Algunos expertos recomiendan utilizar la vacuna combinada HepA/HepB Twinrix® para la segunda serie de vacunación, ya que parece ser ligeramente más inmunógena que las vacunas monovalentes contra la hepatitis B por sí solas.
7. He oído que se debe confirmar serológicamente el éxito de la vacunación tras una vacunación contra la hepatitis B. Pero hasta ahora nunca lo he hecho.
Respuesta: La determinación del título después de la vacunación sólo es necesaria si el paciente tiene una indicación individual para la vacunación contra la hepatitis B (por ejemplo, recién nacidos de madres HBs positivas, pacientes con riesgo de exposición familiar, laboral o de otro tipo). Después de una vacunación general, como se recomienda principalmente para los adolescentes en Suiza, no está indicada una determinación del título anti-HBs.
8. La vacunación contra el VPH se ha recomendado recientemente en Suiza para las niñas de 11 a 14 años con un esquema de 2 dosis, y para las niñas mayores con un esquema de 3 dosis. ¿Qué régimen se aplica a un joven menor de 15 años en la primera dosis, pero mayor de 15 años en la segunda o tercera vacunación? Existe una situación similar con la vacunación contra la hepatitis B, en la que se recomienda un esquema de 2 dosis a la edad de 11-15 años, seguido de un esquema de 3 dosis.
Respuesta: La edad en el momento de la primera dosis es siempre decisiva para la elección del régimen. Esto significa que, incluso con la administración retrasada de las dosis posteriores, se puede utilizar un calendario de 2 dosis si la persona vacunada tenía entre 11 y 14 años (VPH) o entre 11 y 15 años (hepatitis B) en el momento de la primera dosis.
9. ¿cuánto tiempo debe mantenerse la anticoncepción tras la vacunación triple vírica en una mujer en edad fértil para evitar una posible infección del niño por los virus de la vacuna? ¿Qué peligro hay si después de una vacunación triple vírica resulta que la mujer estaba embarazada en el momento de la vacunación?
Respuesta: Debido al riesgo (puramente) teórico de embriopatía vacunal, se recomienda evitar el embarazo durante un mes. Después, ya no cabe esperar una viremia por vacunación y, por tanto, ya no existe riesgo de infección para el niño. No obstante, para tranquilizarnos, cabe decir que en la actualidad existen miles de observaciones de casos en los que la triple vírica se administró involuntariamente durante el embarazo. No se han observado embriopatías tras la vacunación triple vírica, por lo que no se requiere ninguna medida en esta situación, en particular ninguna interrupción.
10. ¿Con quién puedo ponerme en contacto si tengo una pregunta específica sobre las vacunas?
Respuesta: Con el apoyo de la FOPH, la Sociedad Suiza de Pediatría, la Sociedad Suiza de Infectología, la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología y la Universidad de Ginebra, InfoVac (www.infovac.ch) opera un sistema experto que responde de forma competente a las consultas por correo electrónico de la profesión médica sobre las vacunas y su correcta aplicación en un plazo de 48 horas. Además, InfoVac publica diez veces al año un boletín con información actualizada sobre vacunación. Para una contribución a los gastos del P. 25.- al año (Fr. 50.- durante 2 años) puede participar activamente en este sistema. Inscríbase en: www.infovac.ch.
Dr. Daniel Desgrandchamps
PRÁCTICA GP 2013; 8 (10): 21-23
