Los pacientes con espondiloartropatías (EPS) sufren a menudo manifestaciones extramusculoesqueléticas (MME), que también pueden afectar al intestino [1, 2]. Estas enfermedades polifacéticas con un cuadro clínico complejo tienen efectos tanto fisiológicos como psicológicos [3, 4]. [3, 4]. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales de los afectados.
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), como la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), se encuentran entre las EMM más comunes asociadas a la EA [5]. En la espondilitis anquilosante (EA), la prevalencia de EII se estima en un 5-10% y también se ha hallado un mayor riesgo de EII en la artritis psoriásica (APs) [2, 6, 7]. Además, se ha descubierto que entre el 25 y el 49% de los pacientes con EA presentan inflamación subclínica y entre el 50 y el 60% inflamación microscópica, es decir, inflamación intestinal no sintomática [1]. Estas prevalencias sugieren un vínculo entre el intestino y las articulaciones y plantean interrogantes sobre la posible implicación del intestino en la EA [8].
Vías de señalización inflamatoria similares en articulaciones e intestinos
Se supone que la conexión entre las articulaciones y el intestino se basa en vías de señalización inflamatoria similares [2]. La interleucina (IL-)17 desempeña un papel clave en las reacciones inflamatorias subyacentes a la EII y la EPA y, al mismo tiempo, parece tener una posible función protectora en el intestino [8, 9]. Además, las vías de señalización a través de la IL-23 y las células T helper-17(TH17) están probablemente implicadas en la defensa inmunitaria de la mucosa y la reparación del tejido epitelial [9]. Los estudios in vitro han demostrado que la IL-17 y las células T γδ productoras de IL-17 en el intestino desempeñan un papel protector a este respecto [9]. También se han observado nuevos casos y exacerbaciones de la EII en ensayos clínicos con inhibidores de la IL-17 [10, 11]. Sin embargo, otras moléculas como los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) también pueden utilizarse para la inmunosupresión en las enfermedades inflamatorias. [12]Actúan intracelularmente y pueden modular así la respuesta de una variedad de citocinas proinflamatorias implicadas en el desarrollo de la inflamación intestinal . [13]Los datos actuales muestran que no se observaron recaídas de la EII en pacientes con EA tratados con el inhibidor de JAK RINVOQ® (upadacitinib) (15 mg/T) .
El tratamiento del SpA en los EMM
Para los pacientes con perfiles de enfermedad complejos, el tratamiento debe adaptarse lo más posible a sus necesidades [14, 15]. Por lo tanto, es importante tener en cuenta los posibles EMM y prestar atención a los síntomas que puedan indicar una EII además de la enfermedad reumática. Además del estado general y los síntomas intestinales como la diarrea crónica, el dolor abdominal o la incontinencia fecal, se incluyen la pérdida de peso, la anemia de causa inexplicable y un nivel de proteína C reactiva (PCR) superior al esperado [16, 17]. Las investigaciones preferidas para estos síntomas incluyen una colonoscopia que incluya biopsias, una resonancia magnética (RM) o un hemograma completo [16, 17]. Otras opciones son la medición de la calprotectina fecal, que puede verse influida por el uso de antiinflamatorios no esteroideos, o una ecografía [18, 19]. [14]En el tratamiento individualizado, los síntomas de EII activa se consideran una contraindicación para el uso de inhibidores de la IL-17 . [17]Sin embargo, en los pacientes con SpA, el dolor abdominal y los síntomas gastrointestinales siempre pueden aparecer por motivos no relacionados con la EII (abscesos, infecciones) . Si se manifiestan síntomas de EII, es aconsejable remitir a los pacientes a un gastroenterólogo sin demora. [20]Esto también se aplica a la aclaración si los indicios de EII no son concluyentes (Fig. 1) .
Figura 1: Consideraciones prácticas para el tratamiento de los pacientes con EAE con inflamación intestinal. MAE = manifestaciones extraarticulares; AINE = antiinflamatorios no esteroideos. Adaptado de [15-17].
Nueva autorización de RINVOQ® para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa [21]
[RA] [21]Además de las aprobaciones en reumatología (artritis reumatoide , APs y EA) y dermatitis atópica (DA), el inhibidor de JAK RINVOQ® también ha sido aprobado ahora para el tratamiento de la CU y la EC en Suiza* . [UC] [CD] [UC & CD] [21]A diferencia de las enfermedades reumáticas, el RINVOQ® se utiliza en la CU y la EC como terapia de inducción (45 mg/T durante 8 semanas o 12 semanas ) y de mantenimiento (15 mg/T o 30 mg/T ) . En los estudios de inducción, los pacientes con ambas indicaciones mostraron una respuesta rápida en pocos días con una mejora significativa de los síntomas relacionados con la frecuencia de las deposiciones y la hemorragia rectal [22, 23]. En la semana 52, el 73 % (CU) resp. 60 % (EC) de los pacientes bio-IR** tratados con la dosis más alta de 30 mg/T de RINVOQ® lograron la remisión clínica, en comparación con el 8 % (CU) o el 13 % (EC) con placebo [24, 25].No hay nuevas señales de seguridad para RINVOQ® en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
Además de una respuesta rápida y sostenida, los estudios clínicos controlados con placebo sobre CU y EC confirmaron el favorable perfil beneficio-riesgo de RINVOQ® sin nuevas señales de seguridad, incluso a las dosis más altas (30 mg/T o 45 mg/T) [21, 24, 26]. [27]El herpes zóster (15 y 30 mg), los trastornos hepáticos (sólo 15 mg) y la neutropenia (sólo 30 mg) se produjeron en un mayor número de pacientes con CU tratados con RINVOQ® en comparación con placebo . [27]En cambio, los efectos secundarios como los acontecimientos cardiovasculares graves, el tromboembolismo venoso y las enfermedades malignas fueron comparables a los del grupo placebo en los pacientes con CU incluso con la dosis más alta de 45 mg/T RINVOQ® en la fase de inducción y 30 mg/T RINVOQ® en la fase de mantenimiento . [21]El perfil de seguridad en pacientes con enfermedad de Crohn que toman RINVOQ® también es coherente con el perfil de seguridad conocido de RINVOQ® .
Conclusión
Los inhibidores de JAK se utilizan para la inmunosupresión en enfermedades inflamatorias. [12]Actúan intracelularmente y pueden modular así la respuesta de un gran número de citocinas proinflamatorias implicadas en el desarrollo de la inflamación intestinal . [21]La remisión rápida y sostenida, así como el favorable perfil beneficio-riesgo de RINVOQ® también se han confirmado en las dos indicaciones de EII, CU y EC . [20]Los reumatólogos en ejercicio deben vigilar la EII como posible EMM y consultar a los gastroenterólogos en caso de síntomas manifiestos .
* Indicaciones/posibles aplicaciones en www.swissmedicinfo.ch
** bio-IR: Pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con un biológico antes de la terapia con RINVOQ®, es decir, respuesta insuficiente, pérdida de respuesta o intolerancia a ≥1 biológico.
Breve información técnica RINVOQ
Literatura
1 El Maghraoui, A., Manifestaciones extraarticulares de la espondilitis anquilosante: prevalencia, características e implicaciones terapéuticas. Eur J Intern Med, 2011. 22(6): p. 554-60.
2 Rudwaleit, M. y D. Baeten, Espondilitis anquilosante y enfermedad intestinal. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006. 20(3): p. 451-71.
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4 Bernabeu, P., et al, Carga psicológica y calidad de vida en pacientes recién diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal.Front Psychol, 2024. 15: p. 1334308.
5. de Winter, J.J., et al, Prevalencia de la enfermedad periférica y extraarticular en la espondilitis anquilosante frente a la espondiloartritis axial no radiográfica: un metaanálisis. Arthritis Res Ther, 2016. 18(1): p. 196.
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10 Hueber, W., et al, Secukinumab, un anticuerpo monoclonal humano anti-IL-17A, para la enfermedad de Crohn de moderada a grave: resultados inesperados de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Gut, 2012. 61(12): p. 1693-700.
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13 Poddubnyy D. et al. Development of Extra-musculoskeletal Manifestations in Upadacitinib-treated Patients With Psoriatic Arthritis, Ankylosing Spondylitis, or Non-radiographic Axial Spondyloarthritis. OP0061 presentado en el Congreso Europeo de Reumatología (EULAR), del 31 de mayo al 3 de junio de 2023, Milán, Italia.
14 Ramiro, S., et al, Recomendaciones ASAS-EULAR para el manejo de la espondiloartritis axial: actualización de 2022. Ann Rheum Dis, 2023. 82(1): p. 19-34.
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16 Magro, F., et al, Tercer consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la colitis ulcerosa. Parte 1: Definiciones, diagnóstico, manifestaciones extraintestinales, embarazo, vigilancia del cáncer, cirugía y trastornos de la bolsa ileoanal. J Crohns Colitis, 2017. 11(6): p. 649-670.
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20 Normas EII. Normas para la atención sanitaria de las personas que padecen enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Actualización 2013. Disponible en: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/files.crohnsandcolitis.org.uk/Publications/PPR/ibd-standards.pdfZuletztVisto: Julio de 2024.
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Este artículo se ha elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
Este artículo se ha publicado en alemán.
Texto: Dr. sc. nat. Katja Becker
CH-RNQ-240014 08/2024
