Las recomendaciones más importantes de las directrices de un vistazo

La Sociedad Alemana de Neurología (DGN) ha publicado una directriz S2k actualizada sobre los síndromes de miositis en 2022. En los últimos años, los estudios sobre nuevas terapias han contribuido a mejorar las estrategias de tratamiento. Además, se han producido algunas innovaciones en el ámbito de la clasificación de las distintas entidades patológicas. La directriz contiene muchos consejos útiles sobre la anamnesis y el diagnóstico, incluidos los trastornos de la deglución.

Los síndromes de miositis se caracterizan por inflamaciones musculares celulares y mediadas por autoanticuerpos que se manifiestan de forma muy heterogénea [1]. En la práctica clínica, la clasificación actual de las miositides se basa en los síntomas clínicos (patrón de distribución de la paresia, afectación de órganos, etc.), los hallazgos de autoanticuerpos y los hallazgos histopatológicos. Todas las miositides deben diagnosticarse de forma “integradora”, lo que significa que la biopsia muscular y los hallazgos de laboratorio (por ejemplo, la creatina cinasa), así como los autoanticuerpos, deben considerarse simultáneamente y en igualdad de condiciones con los hallazgos clínicos [2].

La miositis autoinmune puede dividirse en las siguientes entidades [1]:

Polimiositis (PM)
Miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM)
Dermatomiositis (DM), DM juvenil
Miositis solapada (OM)
Síndrome antisintetasa (ASyS=ASS)
Miositis por cuerpos de inclusión (IBM)

Además de las formas de miositis mencionadas, existen otros subtipos de miositis autoinmune, como la miositis asociada a la sarcoidosis y el síndrome muscular IgG4. Sin embargo, la directriz no entra en detalles sobre estas enfermedades.

El pronóstico en las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) depende de la afectación de los órganos internos, especialmente los pulmones y el corazón, y también de la neoplasia asociada [1].

Procedimiento de diagnóstico
Para el diagnóstico de la miositis, debe disponerse de los hallazgos de un examen clínico detallado que incluya los grados de fuerza muscular y una biopsia muscular [3]. Se puede considerar la ecografía y la resonancia magnética muscular para ayudar al diagnóstico y localizar un lugar adecuado para la biopsia. También se recomienda determinar los anticuerpos específicos de la miositis y los asociados a la miositis. Mientras que los anticuerpos asociados a la miositis están presentes en pacientes con colagenosis y miopatía inflamatoria concomitante, los anticuerpos específicos de la miositis sólo son detectables en una proporción de pacientes con miopatías inflamatorias. En todas las miositis, debe prestarse atención al síntoma de la disfagia. Especialmente en la miositis por cuerpos de inclusión (IBM), la disfagia puede ser grave o el síntoma inicial [3].

Los métodos de terapia farmacológica son predominantemente empíricos

El tratamiento de las miopatías inflamatorias es en gran medida empírico; aún no se han establecido terapias causales [4,5]. Los glucocorticosteroides (GC) deben utilizarse para la terapia inicial de la DM/PM/IMNM/ASyS/OM. Para la terapia a largo plazo, se sugiere la terapia con dosis bajas de GC, a veces en combinación con inmunosupresores durante periodos de 1 a 3 años o más. En pacientes con DM, IMNM, ASyS y PM que no responden o no responden adecuadamente a ≥1 inmunosupresor, puede considerarse un ensayo terapéutico de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), con datos en DM basados en pruebas de clase I. Deben utilizarse inmunosupresores más potentes, especialmente en pacientes con manifestaciones orgánicas extramusculares graves. La OM debe tratarse con medidas inmunoterapéuticas del mismo modo que otras formas de miositis.

Las terapias inmunoselectivas más recientes pueden tener éxito en cursos graves o en caso de resistencia a la terapia. En DM, PM, IMNM, ASyS u OM, puede considerarse, por tanto, el uso del anticuerpo monoclonal depletor de células B rituximab (RTX). Especialmente en el caso de un estado positivo de anticuerpos “Anti-Partícula de Reconocimiento de Señal” (SRP), esta terapia también puede considerarse principalmente [6–8]. Ni la detección ni el nivel del título de anticuerpos específicos/asociados a la miositis se correlacionan necesariamente con la respuesta al tratamiento con RTX. La terapia con RTX puede dirigirse a reducir otras inmunoterapias concurrentes y puede conducir a una remisión a largo plazo [6,9].

La directriz señala que los pacientes con miositis pueden beneficiarse del ejercicio/fisioterapia en paralelo al tratamiento farmacológico [1,3].

Actualizaciones importantes de la directriz S2k 2022
– La miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) se ha delineado como una entidad distinta. Muchos pacientes requieren un tratamiento complementario inicial para ralentizar la progresión [7,15].

– El síndrome antisintetasa (ASyS) se considera un grupo propio junto con la miositis por solapamiento, en lugar de un subtipo de dermatomiositis. En ASyS con enfermedad pulmonar intersticial, debe iniciarse una terapia adecuada en una fase temprana [1,3].

– El rituximab puede considerarse una alternativa terapéutica tanto para los casos refractarios de dermatomiositis como de polimiositis [1,3].

– Para la miositis por cuerpos de inclusión (IBM), la rapamicina/sirolimus ha demostrado ser parcialmente eficaz en un ensayo de fase II [17].

– En la dermatomiositis activa, la IGIV ^(Octagam®) se aprobó recientemente basándose en los resultados del estudio ProDERM [10,19].

– Los trastornos de la deglución pueden objetivarse mediante exámenes endoscópicos de la deglución. Las terapias experimentales para la disfagia incluyen inyecciones locales de toxina botulínica [1,3].

Inmunoglobulinas intravenosas para la dermatomiositis

En el estudio ProDERM, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 95 pacientes con dermatomiositis (DM), el uso de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) logró efectos terapéuticos significativos [1,10]. Así pues, se produjo una mejora clínica significativa en el brazo de tratamiento con IGIV. El resultado fue la reaprobación del preparado de IGIV ^Octagam®. ^Octagam®también se ha aprobado ahora en Suiza para adultos con dermatomiositis activa en los que los inmunosupresores no son eficaces o no se toleran [19].

En los casos de DM y polimiositis (PM) resistentes a la terapia, el anticuerpo monoclonal anti-CD20 depletor de células B rituximab (RTX) puede considerarse una alternativa terapéutica. El beneficio del RTX se ha documentado en muchas series de casos y en un gran estudio de tratamiento [11–14]. También se ha informado de remisiones a largo plazo de casos previamente refractarios [6].

Miopatía necrotizante inmunomediada nueva como entidad independiente

Entre las actualizaciones importantes de las directrices se incluye la delimitación de la miopatía necrotizante inmunomediada (MNMI) como una entidad distinta. Los autores de las directrices subrayan que es importante detectar pronto este subtipo de miositis, ya que muchos enfermos también necesitan recibir inicialmente otros fármacos como IGIV y/o RTX para detener la progresión, a menudo rápida, de la enfermedad [15]. Clínicamente, la IMNM es indistinguible de la polimiositis [1]. La serología de laboratorio en la IMNM suele mostrar una creatina quinasa (CK) muy elevada y anticuerpos contra la “partícula de reconocimiento de señales” (SRP) o la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa (HMGCR). La histología muestra típicamente una necrosis de la fibra muscular distribuida difusamente en varias fases de degradación y una leve reacción de tinción del CMH de clase I asociada a un infiltrado endomisio linfocítico de baja a moderadamente denso.

Síndrome antisintetasa nuevo como grupo separado

Otra novedad importante es que el síndrome antisintético (ASyS, syn. ASS) -una de las formas más comunes de miositis- ya no se considera un subtipo de dermatomiositis, sino un grupo aparte junto con la miositis solapada [16]Dado que esta forma de miositis suele asociarse a afectación pulmonar, que a menudo es refractaria al tratamiento y se asocia a una mayor mortalidad, esta entidad debe diagnosticarse de forma sistemática, incluyendo pruebas de función pulmonar y TC torácica de alta resolución. En el ASyS con enfermedad pulmonar intersticial (EPI), se sugiere considerar una terapia de adición precoz con inmunosupresores o una terapia de intensificación precoz (RTX, ciclofosfamida) [4,16].

Por último, pero no menos importante: miositis por cuerpos de inclusión

Por definición, la miositis por cuerpos de inclusión (MCI) sólo aparece después de los 45 años [1]. La directriz recomienda inicialmente un ensayo terapéutico de 6 meses con infusiones de IGIV aproximadamente cada 4 semanas (inicialmente 2 g/kg de peso vivo, después 1-2 g/kg de peso vivo). Esto puede estabilizar, al menos temporalmente, el curso de la enfermedad. La disfagia relevante justifica especialmente un ensayo terapéutico con IGIV, ya que se dispone de datos de estudios positivos al respecto. Si se produce un efecto terapéutico positivo o una estabilización, debe continuarse la terapia con IGIV. La relación riesgo-beneficio en la práctica clínica es ampliamente positiva.

Además, en un estudio de fase II, doble ciego y controlado con placebo en 44 pacientes con IBM, el tratamiento con rapamicina/sirolimus tuvo un efecto positivo en varios criterios de valoración, como el Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ), la capacidad vital, la grasa muscular en el examen por resonancia magnética y la prueba de la marcha de 6 minutos (6MWT) [17].

En cuanto a los trastornos de la deglución en pacientes con IBM o miositis en general, se señala la importancia de una evaluación específica (recuadro) .

Literatura:

Wiendl H, et al.: Myositissyndrome, S2k-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien, (último acceso 03.04.2023)
Stenzel W, Goebel HH: Recent advances in Myopathology. Neuropathol Appl Neurobiol. 2017; 43(1): 3–4.
«Myositissyndrome», Stand: 28.4.2022, https://dgn.org/leitlinie/143, (último acceso 03.04.2023)
Glaubitz S, Zeng R, Schmidt J: New insights into the treatment of myositis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020;12:1759720X19886494.
Smith LN, Paik JJ: Tratamientos prometedores y futuros en la miositis. Curr Rheumatol Rep 2020; 22(10): 65.
Unger L, et al.: Tratamiento con rituximab en pacientes con dermatomiositis o polimiositis refractarias: efectos diferenciales en una población real. Reumatología (Oxford) 2014; 53(9): 1630-1638.
Allenbach Y, et al: Miopatía necrotizante inmunomediada: características clínicas y patogenia. Nat Rev Rheumatol 2020; 16(12): 689-701.
Aggarwal R, et al.: Predictors of clinical improvement in rituximab-treated refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3): 740–749.
Feist E, et al.: Longlasting remissions after treatment with rituximab for autoimmune myositis. J Rheumatol 2008; 35(6): 1230–1232.
Aggarwal R, et al.: Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled phase III study evaluating efficacy and safety of octagam 10% in patients with dermatomyositis («ProDERM Study»). Medicine (Baltimore). 2021 Jan 8;100(1):e23677. doi: 10.1097/MD.0000000000023677
Tony HP, et al.: GRAID investigators: Safety and clinical outcomes of rituximab therapy in patients with different autoimmune diseases: experience from a national registry (GRAID). Arthritis Res Ther. 2011;13(3):R75.
Basnayake C, et al.: Use of rituximab in histologically confirmed idiopathic inflammatory myositis: a case series. Clin Rheumatol 2015; 34(2): 371–377.
Munoz-Beamud F, Isenberg DA: Rituximab as an effective alternative therapy in refractory idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6): 896–903.
Oddis CV, et al.: RIMStudyGroup: Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheumatol 2013; 65: 314–324.
Allenbach Y, et al.: Immune-Mediated Necrotizing Myopathies Working G. 224^th ENMC International Workshop: Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies Zandvoort, The Netherlands, 14–16 October 2016. Neuromuscul Disord 2018; 28(1): 87–99.
Schmidt J: Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis 2018; 5(2): 109–129.
Benveniste O, Horgel JY, Belin L: Sirolimus for treatment of patients with inclusion body myositis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2b trial. The Lancet Rheumatology, Elsevier, 2021, 3(1): e40–e48.
Zeng R, Schmidt J: Impact and Management of Dysphagia in Inflammatory Myopathies. Curr Rheumatol Rep 2020; 22(10): 74.
Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 03.04.2023)
Cox FM, et al.: Detecting dysphagia in inclusion body myositis. J Neurol. 200 9; 256(12): 2009–2013.