Las víctimas rara vez confían

El número total de delitos violentos relacionados con la violencia doméstica (VD) no ha dejado de aumentar en Suiza desde 2011. De media, una persona muere en Suiza cada quince días a causa de la violencia doméstica. Y ello a pesar de que existen enfoques multimodales preventivos en la lucha contra el HG tanto a nivel federal como cantonal. Sólo un 24% de las afectadas comparten sus experiencias de violencia con su médico. Las cifras sobre los contactos médico-paciente en el contexto de la HG se recogen de forma irregular en Suiza. La última gran encuesta sanitaria mostró que algo más del 80% de los médicos habían atendido al menos a una persona afectada por HG en el último año. Desde un punto de vista médico, la atención a los pacientes suele limitarse al tratamiento de lesiones leves (contusiones/hematomas/heridas por aplastamiento) y, por tanto, no es una indicación per se para una presentación médica de urgencia. Sin embargo, los afectados se encuentran en un aprieto personal. Por lo tanto, es aconsejable proporcionar apoyo lo antes posible (documentación de las lesiones, aclaraciones sobre la protección de la infancia, información sobre el apoyo a las víctimas). Asimismo, deben aclararse las cuestiones de seguridad tanto con respecto a la persona afectada como a los niños que vivan en la familia. Además, los afectados por la violencia son más receptivos a una posible intervención externa poco después de la agresión. La HG rara vez termina espontáneamente o tras una intervención inicial. Esto no debe impedirnos ofrecer ayuda una y otra vez sin prejuicios. Todo ello con la esperanza de que llegue el día en que se logre salir de la espiral de violencia.

Definición y cifras

El 1 de abril de 2018 entró en vigor en Suiza el Convenio de Estambul para prevenir y combatir la violencia contra las mujeres y la violencia doméstica. Se trata de un amplio convenio internacional del Consejo de Europa cuyo objetivo es luchar contra este tipo de violaciones de los derechos humanos. Según el art. 3 párr. 1 lit. b del Convenio de Estambul, la violencia doméstica se define como “[…] todo acto de violencia física, sexual, psicológica o económica que se produzca en el seno de la familia o del hogar o entre cónyuges o parejas anteriores o actuales, independientemente de que el autor tenga o haya tenido la misma residencia que la víctima” [1].

En Suiza se publican regularmente cifras sobre la HG procedentes de las estadísticas policiales sobre delincuencia PKS, así como de las estadísticas de asistencia a las víctimas. El PKS, en particular, se utiliza regularmente para evaluar el desarrollo del HG. El PKS muestra el campo brillante de los HG conocidos por la policía. El PKS no enumera los casos individuales de HG, sino el número de delitos penales que surgen en el contexto de la HG. Teóricamente pueden registrarse varios delitos por caso (por ejemplo, agresión simple y amenaza). Desde 2011, las cifras de delitos violentos en el contexto de la HG han ido en aumento en Suiza según el PKS (fig. 1) [2,6]. La evolución en cada uno de los cantones puede verse en los PKS de los respectivos cantones. La primera encuesta de médicos de cabecera sobre el HG data de 2006, con una incidencia de 0,25 casos por cada 1.000 contactos médico-paciente. Además, las encuestas sistemáticas nacionales son escasas. La encuesta más reciente y posiblemente la más completa es de 2019. En esta encuesta, más del 80% de los médicos somáticos declararon haber tratado con conocimiento de causa al menos a una persona por HG en el último año [3]. El Centro Universitario de Urgencias Inselspital Bern UNZ registró retrospectivamente a todos los afectados por HG a lo largo de 11 años. El resultado fue una prevalencia del 0,09% [4]. Una encuesta de asistencia a las víctimas realizada por Killias et al. mostró que sólo alrededor del 24% de las personas afectadas por la violencia acuden a un trabajador sanitario para contarle sus experiencias [5]. Esto demuestra que los médicos se enfrentan regularmente a víctimas de la violencia, pero que aún existe un gran campo oscuro.

Patrones de lesiones

Según el estudio de Hostettler-Blunier et al. La mayoría de los afectados presentan lesiones leves en forma de hematomas, contusiones y heridas sangrantes (fig. 2). Se producen por golpes con la mano abierta o el puño, así como por patadas. Las localizaciones más frecuentes fueron la cabeza, los brazos, seguidos del cuello, las piernas y el tórax. El 16% de los afectados dijeron haber sido estrangulados. No se detectaron lesiones clínico-radiológicas en ninguna persona tras la estrangulación [4]. Estos datos médicos con registro de lesiones leves coinciden con las infracciones registradas en el PKS. Desglosados en los distintos delitos, hay porcentajes elevados para el “Art. 180 Amenaza” y el “Art. 126 Agresión”, así como para el “Art. 123 StGB Lesiones corporales simples” y el “Art. 177 StGB Insulto”. En comparación, los delitos graves son poco frecuentes (Fig. 3) [2,6].

En los casos en los que la víctima o un tercero no denuncian directamente el uso de la violencia, la información contradictoria e inverosímil sobre la historia de la lesión, así como numerosas lesiones de diferentes edades y formas (por ejemplo, contornos dobles de hematomas en el caso de golpes de bastón) y lesiones localizadas en partes del cuerpo que no son las típicas de las caídas pueden indicar que la lesión fue causada por un tercero.

Atención a las víctimas de la violencia doméstica

En cuanto al tratamiento de las víctimas de la violencia doméstica, recomendamos un procedimiento normalizado, por ejemplo siguiendo la recomendación de la OMS que utiliza el acrónimo S.I.G.N.A.L. [7]. S. I. significa Señal/Entrevista, por lo que el primer paso en la atención médico-paciente es abordar abiertamente la sospecha de HG. Es importante recibir y documentar la información abiertamente y sin prejuicios. El examen de los hechos es tarea de la fiscalía. G. N. son las abreviaturas de “examen minucioso”, así como de “toma de nota”. Tanto las lesiones antiguas como las nuevas deben documentarse, siempre que sea posible con un formulario de documentación normalizado. En caso de lesiones graves, debe consultarse a la medicina forense. Bajo A. se llevan a cabo aclaraciones en el sentido de otras aclaraciones médicamente indicadas, así como aclaraciones para la seguridad de las personas afectadas, incluidos los niños. Debe discutirse un plan de seguridad personal con los afectados o, al menos, entregarlo*. En última instancia, la L. supone la distribución y explicación de directrices, que pueden obtenerse en las oficinas cantonales responsables. Debido a los patrones de lesión mencionados, la atención puramente somática de las lesiones se limita a menudo a un diagnóstico adecuado con una analgesia prolongada posterior, posiblemente emparejada con el cuidado de las heridas. Las personas afectadas deben ser incapacitadas para el trabajo si así lo desean, especialmente en el caso de hematomas en la zona facial y de trabajo en público. En caso de lesiones, evalúe siempre una vacuna antitetánica de refuerzo y una PPE. Los delitos sexuales deben asignarse a un organismo especializado. Las plantillas de buenas prácticas para los formularios de documentación, así como los posibles conceptos para la atención a las personas afectadas por HG, pueden encontrarse en el informe final al Consejo Federal sobre la atención médica a las personas afectadas por HG de Krüger et al. [3].

^*Posible plantilla en %20Gewalt_Sicherheitsplan%
Puede encontrar más planes de seguridad en Internet.

Documentación utilizable ante los tribunales

En caso de que, en el curso posterior de los acontecimientos -posiblemente sólo en un momento en el que las lesiones se hayan curado parcial o ya completamente- se presenten cargos y se inicie un proceso penal con un posible examen médico forense, la documentación médica del cuadro primario de lesiones puede desempeñar un papel decisivo. Para que los hallazgos fotografiados puedan evaluarse lo mejor posible, las fotografías deben cumplir ciertas normas de calidad que se enumeran a continuación.

La toma de fotografías requiere el consentimiento del paciente. El rechazo de dicha documentación fotográfica por parte de la persona interesada debe quedar documentado. Prevenir los daños a la salud tiene naturalmente prioridad sobre la documentación. Sin embargo, siempre que sea posible, la fotodocumentación debe realizarse antes del cuidado de la herida, ya que, por ejemplo, las roturas cutáneas suturadas a menudo ya no pueden evaluarse en función de su mecanismo de origen. En el caso de heridas ensangrentadas o sucias, es aconsejable tomar fotografías primero en el original y luego en el estado limpio. La fotodocumentación debe hacerse siempre con una escala (por ejemplo, una regla) para permitir una evaluación cuantitativa del tamaño de las lesiones también a posteriori. El requisito previo para ello es que la balanza y los hallazgos se encuentren en el mismo plano. Si no se dispone de una escala, en casos excepcionales se puede fotografiar un objeto de tamaño conocido (por ejemplo, una moneda). Las fotografías deben tomarse en ángulo recto con respecto al plano en el que se encuentra la lesión para reducir las aberraciones de perspectiva. Para permitir una asignación anatómica de la localización de la lesión, en primer lugar debe tomarse una vista general de la región corporal afectada, seguida de imágenes detalladas de los hallazgos (Fig. 4) [8]. En algunos casos, también puede ser útil registrar fotográficamente la ausencia de hallazgos (por ejemplo, el cuello sin lesiones cuando se indique estrangulación). Si se alega estrangulación, también es aconsejable documentar la (no) presencia de petequias en la conjuntiva ocular, la mucosa oral vestibular, la piel facial y la piel de detrás de las orejas.

Desarrollo de la violencia/ciclo de la violencia según Walker

Según las estadísticas anuales de la Policía de Berna de 2018, el 75% de los casos eran reincidentes [9]. El estudio de Hostettler-Blunier et al. mostraron que en el ámbito médico, el 57% de los afectados acudieron varias veces por HG [4]. Las razones por las que las víctimas permanecen en una relación violenta son complejas y a menudo incomprensibles para las personas ajenas a ellas. Aparte de los hijos y la seguridad financiera, una de las principales razones es la creencia de que todo cambiará a mejor si la persona afectada se esfuerza lo suficiente y deja de dar motivos que lleven a una nueva escalada de violencia. Esta esperanza y el momento en que las víctimas son más receptivas a las intervenciones externas pueden verse de forma simplificada en el ciclo de violencia de Walker (Fig. 5). Al estallido de violencia le sigue una fase de calma, en la que las víctimas inicialmente se evitan por completo o son separadas por la policía. Esta fase debe utilizarse para informar proactivamente a los afectados por la violencia sobre posibles servicios de apoyo o para ponerles en contacto directamente con los servicios de apoyo a las víctimas. En cuanto se instala la fase de remordimiento, la “luna de miel”, en la que la persona que cometió el delito o los afectados buscan activamente la cercanía de la otra persona y se trivializa el delito, vuelve a ser difícil para los afectados romper con la relación y buscar ayuda externa. Debido a este hecho, las víctimas de HG que se presenten ante su médico de cabecera, en una consulta de urgencias o en una sala de emergencias después de una agresión deben ser consideradas como “en situación de emergencia”. En muchos casos, no se trata en primer lugar de proporcionarles atención médica urgente por las lesiones, sino de asesorarles en la fase vulnerable respecto a la asistencia a las víctimas y, si es necesario, concertar citas de forma proactiva con su consentimiento.

Excursus Aspectos jurídicos: Delito oficial frente a derecho a denunciar/obligación de denunciar

Desde 2004, los delitos en el ámbito de la HG son delitos oficiales (agresión simple, agresiones reiteradas, amenazas, coacción sexual, violación). Esto significa que en cuanto la fiscalía (policía/fiscalía) tenga conocimiento del caso, deberá investigarlo y perseguirlo de oficio. El término delito oficial da lugar repetidamente a confusión entre el personal médico y a confusión con la obligación de informar. Debe señalarse una vez más que el término “delito oficial” se refiere a la detención por parte de las fuerzas del orden y no debe equipararse a la obligación de informar médicamente. La existencia de obligaciones/derechos específicos de información médica con respecto a las personas lesionadas se establece en las leyes federales pertinentes, así como en la legislación cantonal (normalmente en la ley sanitaria cantonal correspondiente). En la página web de la Oficina Federal para la Igualdad de Género (www.ebg.admin.ch/ebg/de/home/themen/haeusliche-gewalt/gesetzgebung.html) encontrará una visión general del estado de la legislación nacional y cantonal sobre la protección de las personas afectadas por la violencia. Muchos cuerpos de policía disponen de unidades especializadas en HG o de una gestión de amenazas por HG. Los casos de amenazas graves pueden discutirse anónimamente con ellos. Si una evaluación interdisciplinar revela un potencial de riesgo elevado, el procedimiento posterior dependerá de la legislación cantonal.

Aunque exista el derecho a registrarse, siempre que sea posible, la denuncia debe realizarse con el consentimiento de la persona afectada. La decisión de ejercer un derecho de registro en contra de la voluntad del paciente debe considerarse cuidadosamente en cada caso individual. En este caso, la posible violación de la relación de confianza entre médico y paciente debe sopesarse frente a la protección de la persona afectada frente a futuras agresiones.

Excursus Niños y violencia doméstica

Los niños que viven en familias con HG siempre se ven afectados. El estudio Optimus sobre la vulnerabilidad infantil en Suiza, publicado en 2018, mostró que aproximadamente el 18,7% de los informes de vulnerabilidad infantil eran coocurrencias de HG. Extrapolado a toda Suiza, esto da como resultado entre 23 y 38 por cada 10 000 niños en Suiza [10]. Otro estudio de la Unidad Médica de la Violencia del Hospital Universitario de Lausana reveló que en el 75% de los casos estaban implicados niños de entre 0 y 18 años, siendo la mayoría de entre 0 y 6 años [11]. Los estudios demuestran que el abandono y el maltrato (emocional, psicológico y físico) de los niños son más frecuentes en las familias con HG [12], lo que provoca anomalías clínicamente relevantes desde el punto de vista psicológico en un 30-40% [13]. [15] En Suiza también se utilizan enfoques preventivos como el Protocolo de La Haya, en el que todas las familias con hijos menores que se presentan en una emergencia de adultos por HG, entre otros motivos, se presentan a un grupo/agencia de protección de menores [14], o se están investigando [16]. Es importante en el trabajo del médico de cabecera informarse sobre los niños de la familia en cuestión, el grado de riesgo para los niños y elaborar una estrategia conjunta con las personas afectadas en relación con un informe de riesgo para el bienestar del niño. Si existe un riesgo para el bienestar de un niño pero la familia afectada no quiere tomar la iniciativa, debe considerarse la posibilidad de presentar un informe médico a la autoridad de protección de menores y adultos (KESB). De conformidad con el art. 314c párr. 2 ZGB [17] las personas sujetas al secreto profesional en virtud del Código Penal tienen derecho a denunciar si la denuncia redunda en interés del niño. Es difícil evaluar si una denuncia responde al interés superior del niño debido al conflicto existente en el seno de la familia.

Resumen

Las cifras sobre los contactos médico-paciente en el contexto de la HG se recogen de forma irregular en Suiza. La última gran encuesta sanitaria mostró que algo más del 80% de los médicos habían atendido al menos a una persona afectada por HG en el último año. Desde un punto de vista médico, la atención a los pacientes suele limitarse al tratamiento de lesiones leves (contusiones/hematomas/heridas por aplastamiento-desgarro) y, por lo tanto, no constituye per se una indicación para una presentación médica de urgencia. No obstante, los afectados por la HG deben ser escuchados lo más rápida y exhaustivamente posible, ya que se encuentran en una situación de angustia personal. Por ejemplo, deben aclararse las cuestiones de seguridad tanto con respecto a la persona afectada como a los niños que vivan en la familia. Además, según el ciclo de la violencia, las víctimas de la violencia son más receptivas a la posible ayuda externa de los servicios de apoyo a las víctimas o a otras intervenciones poco después de la agresión. La HG rara vez termina espontáneamente o tras una intervención inicial. Esto no debe impedirnos ofrecer ayuda una y otra vez, sin prejuicios. Todo ello con la esperanza de que sea precisamente en este momento cuando la ayuda permita dar el paso definitivo para salir de la espiral de violencia.

Mensajes para llevarse a casa

La violencia doméstica no suele ser una urgencia médica, sino una urgencia personal.
Sólo una cuarta parte de las personas afectadas por la violencia comparten sus experiencias con el médico.
El apoyo mínimo incluye documentación que pueda utilizarse en los tribunales, aclarar la seguridad de las víctimas, incluidos los niños, y repartir material de los centros de apoyo a las víctimas.
Si es posible, debe realizarse una documentación fotográfica antes del cuidado de la herida con fotos a escala, generales y de detalle.

Literatura:

Confederación Helvética. Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra las mujeres y la violencia doméstica. Confederación Helvética 2018. Disponible en: www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20162518/index.html.
Suiza, Sección Delincuencia y Derecho Penal. Estadísticas Policiales sobre Delincuencia (PKS): Informe Anual 2019 de Delitos Registrados por la Policía 2020. Disponible en: www.bfs.admin.ch/bfs/de/home.assetdetail.11147486.html.
Krüger P, Lätsch D, Voll P, et al: Tratamiento de la violencia doméstica en la atención médica. Universidad de Ciencias Aplicadas de Berna/ Escuela de Trabajo Social de Valais /Hochschule Luzern 2019.
Hostettler-Blunier S, Raoussi A, Johann S, et al: Violencia doméstica en el Centro Universitario de Urgencias de Berna: un análisis retrospectivo de 2006 a 2016. Praxis 2018 (agosto); 107(16): 886-892.
Killias M, Simonin M, de Puy J. (eds.): Violence experienced by women in Switzerland over their lifespan: results of the International Violence against Women Survey (IVAWS). Berna: Stämpfli 2004.
Suiza, Sección de Delincuencia y Justicia Penal, Suiza, Oficina Federal de Estadística. Estadísticas policiales sobre delincuencia (PKS): Informe anual 2015, 2016. Disponible en: www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kriminalitaet-strafrecht/polizei/betaebungsmittelsubstanzen.assetdetail.350887.html.
Rosin C, Hennings E, Gerlach K, et al: Situación de emergencia: violencia doméstica. Swiss Med Forum 2020; doi: emh.ch/smf.2020.08495.
Verhoff MA, Kettner M, Lászik A, Ramsthaler F: Documentación fotográfica digital de lesiones de relevancia forense como parte del protocolo clínico de primera respuesta. Deutsches Aerzteblatt Online 2012 (28 de septiembre). Disponible en: www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2012.0638.
Centro de Intervención contra la Violencia Doméstica de Berna. Violencia doméstica en el cantón de Berna – estadísticas anuales 2018. Secretaría General de la Dirección Policial y Militar del Cantón de Berna, Centro de Intervención contra la Violencia Doméstica de Berna. Disponible en: %20im%
Schmid C, Jud A, Mitrovic T, et al.: Kindswohlgefährdung in der Schweiz-Formen, Hilfen, fachliche und politische Implikationen. Fundación UBS Optimus, 8098 Zúrich 2018. Disponible en: www.kinderschutz.ch/media/fzch1zav/optimus_iii_de.pdf.
De Puy J, Radford L, Le Fort V, Romain-Glassey N: Developing Assessments for Child Exposure to Intimate Partner Violence in Switzerland – a Study of Medico-Legal Reports in Clinical Settings. J Fam Viol 2019; 34(5): 371-383.
McGuigan WM, Pratt CC: El impacto predictivo de la violencia doméstica en tres tipos de maltrato infantil. Child Abuse & Neglect 2001; 25(7): 869-883.
Himmel R, Zwönitzer A, Thurn L, et al: La carga psicosocial de los niños en los centros de acogida para mujeres: Resultados de un estudio piloto en cinco centros de acogida para mujeres. Nervenheilkunde 2017; 36(03): 148-155.
Diderich HM, Fekkes M, Verkerk P, et al: Un nuevo protocolo de cribado de los adultos que se presentan con problemas médicos propios en el servicio de urgencias para identificar a los niños con alto riesgo de maltrato. Child Abuse Negl 2013; 12: 1122-1131.
Cheseaux JJ, Duc Marwood A, Romain Glassey N.: Exposition de l’enfant à des violences domestiques – Un modèle pluridisciplinaire de détection, d’évaluation et de prise en charge. Rev Med Suisse 2013; 9: 398-401.
Scholer M: Pequeño esfuerzo, gran impacto. Schweiz Ärzteztg 2018; 16: 527-528.
SR 210 – Código Civil suizo de 10 de diciembre de 1907 (a 1 de enero de 2021). Disponible en https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/24/233_245_233/de.
Walker LE: La mujer maltratada. Harper&Row Publishers, ins., Nueva York 1979.