Los cambios de prótesis podrían evitarse a menudo mediante un diagnóstico rápido

Las infecciones protésicas son cada vez más importantes debido al creciente número de prótesis primarias. El médico de cabecera suele ser el primer punto de contacto para los pacientes cuando aparecen síntomas en la zona de una prótesis. En el caso de las infecciones de cualquier material extraño en el organismo, el inicio de los pasos diagnósticos y terapéuticos correctos es crítico en cuanto al tiempo, ya que la duración de la infección es decisiva para la posible terapia o su éxito.

Las infecciones protésicas son cada vez más importantes debido al creciente número de prótesis primarias. El médico de cabecera suele ser el primer punto de contacto para los pacientes cuando aparecen síntomas en la zona de una prótesis. En el caso de las infecciones de cualquier material extraño en el organismo, el inicio de los pasos diagnósticos y terapéuticos correctos es crítico en cuanto al tiempo, ya que la duración de la infección es decisiva para la posible terapia o su éxito. Por lo tanto, un buen conocimiento de los distintos tipos de infecciones y una visión general de las terapias son importantes para garantizar la atención médica de estos pacientes.

Tipo de infección

Las infecciones pueden surgir de forma externa a través de una intervención quirúrgica o una lesión, es decir, de forma exógena, o por propagación hematógena desde otro foco de infección en el organismo. Por lo tanto, si se sospecha una infección de prótesis, siempre es importante buscar activamente posibles fuentes de infección y excluirlas o confirmarlas con las herramientas de diagnóstico adecuadas. Las localizaciones típicas de los focos de infección que se propagan son los pulmones, la vejiga urinaria, el tracto gastrointestinal, así como las úlceras crónicas de los pies. Además, también debe tenerse en cuenta la endocarditis o la osteomielitis (por ejemplo, de los cuerpos vertebrales). Esta lista no es exhaustiva, pero incluye aquellas causas que pueden descartarse mediante un examen clínico e instrumental minucioso. Conocer el tipo de infección (exógena frente a hematógena), junto con su duración, es un factor importante para el tratamiento posterior.

Duración de la infección

En los tres primeros meses tras la implantación de una prótesis, se habla de una infección precoz, a partir de los 24 meses tras la implantación de una infección tardía. Entre medias, existe una fase intermedia, que sólo puede clasificarse y tratarse razonablemente atendiendo al tipo de infección y al germen. Las infecciones tempranas suelen ser exógenas (es decir, durante la implantación) y las tardías, hematógenas.

Otra posibilidad de clasificación en infección aguda frente a infección crónica es claramente más decisiva para la terapia que la relación temporal con la operación índice. Se habla de infecciones agudas si se producen en las 4 semanas siguientes a la cirugía índice o si han sido sintomáticas durante un máximo de 3 semanas en cualquier momento posterior. Todos los demás casos de infección se tratan como crónicos. Esta clasificación es importante en la medida en que la conservación de la prótesis es posible durante este periodo. Después, la tasa de fracaso de este procedimiento aumenta significativamente, por lo que suele recomendarse una sustitución completa de la prótesis [1].

Articulación afectada

Para sospechar ante todo de una infección protésica, el examinador inicial debe estar familiarizado con las diferentes formas de presentación de dicha infección en las distintas articulaciones. La rodilla y el tobillo suelen reaccionar con una importante hinchazón, enrojecimiento y sobrecalentamiento. El hombro y la cadera, por otro lado, son menos fáciles de evaluar clínicamente porque también hay un manto de tejido blando más grande. Aquí, la atención suele centrarse en el dolor y posiblemente en una restricción del movimiento. Sin embargo, en todas las articulaciones pueden producirse las denominadas infecciones de “bajo grado”, que suelen presentarse clínicamente de forma muy sutil [2].

Diagnóstico

Una anamnesis y una exploración física minuciosas son la base principal del diagnóstico, pero desgraciadamente a menudo se descuidan en favor de medidas instrumentales. Los sistemas importantes que deben investigarse ya se han enumerado anteriormente. En este punto, sin embargo, cabe destacar que también deben buscarse activamente pequeñas lesiones como puntos de entrada, especialmente en los pies (planta del pie, espacios interdigitales entre los dedos). A menudo, los propios pacientes no los perciben (por ejemplo, debido a una sensibilidad reducida). Posteriormente, se indican exámenes de laboratorio (leucocitos, PCR, interleucina-6, hemograma, estado/cultivo de la orina), así como exámenes radiológicos de la articulación correspondiente y, si es necesario, también de los pulmones [3].

Los valores elevados de recuento de leucocitos y PCR pueden indicar una infección dependiendo del tiempo postoperatorio. Sin embargo, unos valores normales no excluyen una infección. Por ejemplo, en el 75% de los casos de infección por Proprionibacterium acnes, no hay elevación de la PCR y en el 93% de los casos, no hay elevación del recuento de leucocitos [4].

Muchos de los llamados gérmenes de bajo grado se comportan de forma similar. La radiografía de la articulación correspondiente debe buscar signos de aflojamiento, derrame o bolsas de aire como signos indirectos de infección. Además, puede excluirse el diagnóstico diferencial de una fractura periprotésica.

En la actualidad, la punción articular se considera el instrumento más importante para diagnosticar infecciones. Esto sólo debe hacerse si existe una sospecha razonable de infección articular, ya que en sí mismo conlleva un riesgo de infección. Aquí debe garantizarse una esterilidad absoluta; para ello se recomienda encarecidamente una cubierta estéril, guantes estériles y, si es posible, una pequeña mesa estéril. La anestesia local puede provocar la contaminación de la zona de punción y, si se aplica demasiado profundamente, la falsificación del resultado del cultivo, por lo que sólo debe aplicarse por vía intracutánea si es absolutamente necesario. Para evitar la contaminación con gérmenes de la piel, se recomienda una incisión punzante con un bisturí puntiagudo. A continuación se realiza la punción propiamente dicha a través de este lugar de la piel ya abierto en profundidad. El punteado se examina por diferenciación y recuento celular, microbiológicamente y en busca de cristales. Desgraciadamente, la sensibilidad de la punción en el hombro, por ejemplo, es bastante pobre, un 33%, por lo que las muestras intraoperatorias cobran aquí mayor importancia. Las punciones en las articulaciones de cadera y rodilla tienen una sensibilidad significativamente mejor, de alrededor del 90% [5,6].

Técnicamente, sin duda puede hacerlo un médico de cabecera, pero la punción debería dejarse más bien en manos del cirujano, que también realizaría la terapia quirúrgica. Esto se debe principalmente a que este último puede discutir las posibilidades de diagnóstico con el infectólogo responsable sobre una base interdisciplinar y también puede evaluar directamente el punteado macroscópicamente. Estas observaciones “secundarias”, que sin embargo son en parte importantes para el procedimiento final, se pierden durante la punción por parte del médico de cabecera. Además, puede haber retrasos en el envío de las conclusiones.

En general, cabe señalar con respecto al diagnóstico que en algunos casos éste es sencillo y claro si hay signos fulminantes de infección y se detecta un germen en la punción. Por desgracia, ocurre con la misma frecuencia que el diagnóstico es difícil. Este es el caso, por ejemplo, cuando no hay indicios de gérmenes debido a una punción seca o en pacientes que ya han recibido tratamiento antibiótico. Especialmente en estos casos, es importante consultar a un especialista con un equipo interdisciplinar lo antes posible para poder agotar de forma óptima todas las medidas diagnósticas.

Espectro germinal

Esta sección no trata explícitamente de los agentes patógenos individuales, sino que pretende concienciar brevemente una vez más de que existen básicamente dos tipos de agentes patógenos. El primer grupo es fácil de reconocer y llama la atención con una inflamación masiva, parámetros de laboratorio elevados, formación de pus, fiebre y, finalmente, sepsis. En estos casos, es necesario actuar con rapidez para evitar una amenaza potencialmente vital para el paciente.

El segundo grupo es más sutil, a menudo “sólo” el dolor o la hinchazón son un síntoma clínico. Los valores de laboratorio pueden ser normales y la detección de gérmenes es difícil debido a su lento crecimiento. Las causas suelen ser los mencionados gérmenes de “bajo grado” o también hongos. A pesar del curso principalmente menos fulminante, estas infecciones también pueden acabar en sepsis. En cualquier caso, causan a los pacientes importantes molestias. En este caso, es necesario actuar con rapidez sobre todo para evitar un cambio completo de la prótesis (que se asocia a un riesgo importante de complicaciones). En este caso, las prótesis de hombro corren un riesgo especial, ya que las infecciones de bajo grado se producen con mucha más frecuencia en la zona del hombro que en otras articulaciones [7].

Terapia quirúrgica

En el caso de una infección articular confirmada, la rehabilitación quirúrgica es la base de la terapia. Existen diferentes niveles de escalada, que pueden seleccionarse en función de la duración de la infección, el germen, la situación de los tejidos blandos y las comorbilidades (Fig. 1).

Desbridamiento cuidadoso con sinovectomía completa y sustitución de todas las partes móviles (especialmente la incrustación de polietileno). También conocido como DAIR (desbridamiento, antibióticos, retención de implantes), este método tiene una tasa de éxito del 30-100% cuando se realiza en infecciones agudas. En el caso de las infecciones crónicas, la mayoría de los estudios estiman las posibilidades de éxito en menos del 50%, por lo que este procedimiento sólo se lleva a cabo en casos excepcionales. En todos los casos que no puedan tratarse en el intervalo adecuado, está indicada una sustitución completa de la prótesis [8].

El cambio de prótesis en una fase representa la siguiente etapa de escalada y puede llevarse a cabo si se conoce el germen, la circulación y la situación de los tejidos blandos son buenas y hay pocas comorbilidades. Sin embargo, en comparación con la DAIR, se trata de una operación mucho mayor, ya que la retirada de la prótesis con un ajuste fijo suele ser compleja y aquí también puede producirse una pérdida de hueso. Esta pérdida ósea debe compensarse con un gran gasto, y para ello suelen ser necesarios implantes de revisión con una mayor distancia de anclaje [9].

La opción más segura, que se recomienda como patrón oro en caso de duda, es el cambio de prótesis en dos fases. En la primera operación, se retira la prótesis, se realiza un desbridamiento a fondo y se inserta una prótesis de cemento cargada de antibióticos como reserva. Dependiendo de la situación de los gérmenes y los tejidos blandos, la prótesis se reinstala después de un intervalo corto (aprox. 4 semanas) o largo (aprox. 3 meses). Durante este tiempo, no es posible soportar peso en la extremidad correspondiente, lo que representa una enorme restricción física y también estrés psicológico para el paciente [10].

Otras opciones, que no se tratarán aquí en detalle, son la extirpación permanente de la articulación (situación de Girdlestone) y la artrodesis.

Terapia antibiótica

Cada una de las terapias quirúrgicas descritas anteriormente sólo tiene éxito con una terapia antibiótica posterior. Sólo debe iniciarse en casos de urgencia (pacientes sépticos) antes del primer tratamiento quirúrgico, ya que puede dificultar o imposibilitar la detección de gérmenes. Sin embargo, el conocimiento del agente patógeno es decisivo para el éxito de la terapia y, por lo tanto, ¡debe observarse sin falta! Si el germen ya se conoce de una punción anterior, esta regla puede desviarse tras consultar con los infectólogos.

Tras la primera operación, el paciente suele recibir dos semanas de terapia antibiótica intravenosa, que se inicia principalmente de forma empírica si se desconoce el germen y luego se cambia en consecuencia tras obtener los resultados bacteriológicos. La duración total de la terapia antibiótica suele ser de entre 3 y 6 meses [10].

En este punto hay que volver a señalar explícitamente que en caso de sospecha de infección de la prótesis (por ejemplo, también en caso de trastorno de la cicatrización de la herida tras la implantación) está contraindicada una terapia antibiótica empírica iniciada por un médico generalista.

Casos prácticos con posibles errores de diagnóstico y terapia

2 semanas después de la implantación de un KTP, la herida muestra una secreción persistente. Se inicia una terapia antibiótica oral empírica y se cierra la herida. Después de 6 semanas, hay una hinchazón y un enrojecimiento masivos y un dolor intenso. La punción muestra pus.

–> Se trata de una infección aguda tras la implantación. Si el diagnóstico se hubiera hecho correctamente 2 semanas después de la operación, se podría haber tratado con desbridamiento quirúrgico y terapia antibiótica conservando la prótesis. Sin embargo, ahora, 6 semanas después de la operación, es necesario un cambio completo de la prótesis. La terapia también puede ser más difícil y puede ser necesario un cambio en dos ocasiones, ya que el tratamiento antibiótico puede no ser capaz de detectar los gérmenes.

6 años después de la implantación de una prótesis, un paciente se presenta a su médico de cabecera e informa de un dolor agudo en la zona de la prótesis que ha estado presente durante 2 semanas. El médico de familia inicia un diagnóstico correcto mediante radiografías, pruebas de laboratorio y una punción realizada por él mismo. La analítica y la radiografía no presentan observaciones, la punción muestra un aumento del recuento celular, pero el médico quiere esperar al resultado del cultivo antes de iniciar una derivación. 10 días después, aparece un germen de bajo grado en el cultivo, que probablemente entró en el sistema a través de un punto abierto en el pie. Ahora tiene lugar la transferencia. 6 semanas después del inicio de los síntomas, el paciente se presenta finalmente a un cirujano ortopédico.

–> En sí, el médico de familia ha iniciado un diagnóstico completo y correcto, sólo que no ha tenido en cuenta el factor tiempo. Sin embargo, esto significa que ya no puede llevarse a cabo una terapia de conservación de la prótesis, que aún habría sido prometedora en las 3 primeras semanas. Por lo tanto, ahora debe realizarse un cambio de prótesis con un importante gasto adicional (tanto para el paciente como socioeconómico).

Literatura:

1. Izakovicova P, Borens O, Trampuz A: Infección articular periprotésica: conceptos actuales y perspectivas. EFORT Open Rev 2019; 4: 482-494.
2. Romano CL, Khawashki HA, Benzakour T, et al: La definición W.A.I.O.T. de infección articular periprotésica de alto y bajo grado. J Clin Med 2019; 8: 650.
3. Li C, Renz N, Trampuz A: Tratamiento de la infección articular periprotésica. Hip Pelvis 2018; 30: 138-146.
4. Topolski MS, Chin PY, Sperling JW, et al: Artroplastia de hombro de revisión con cultivos intraoperatorios positivos: el valor de los estudios preoperatorios y la histología intraoperatoria. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 402-406.
5. Hecker A, Jungwirth-Weinberger A, Bauer MR, et al: La precisión de la aspiración articular para el diagnóstico de las infecciones de hombro. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29: 516-520.
6. Yee DK, Chiu KY, Yan CH, et al: Artículo de revisión: Aspiración articular para el diagnóstico de la infección periprotésica. J Orthop Surg (Hong Kong) 2013; 21: 236-240.
7. Cooper ME, Trivedi NN, Sivasundaram L, et al: Diagnóstico y tratamiento de la infección articular periprotésica tras la artroplastia de hombro. JBJS Rev 2019; 7: e3.
8. Di Benedetto P, Di Benedetto ED, Salviato D, et al: Infección periprotésica aguda de rodilla: ¿sigue teniendo un papel el DAIR? Acta Biomed 2017; 88: 84-91.
9. Pangaud C, Ollivier M, Argenson JN: Resultado del intercambio en una sola fase frente al intercambio en dos fases para la artroplastia de rodilla de revisión por infección periprotésica crónica. EFORT Open Rev 2019; 4: 495-502.
10. Kuzyk PR, Dhotar HS, Sternheim A, et al: Artroplastia de revisión en dos tiempos para el tratamiento de la infección periprotésica crónica de cadera y rodilla: técnicas, controversias y resultados. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 153-164.

PRÁCTICA GP 2021; 16(2): 10-13