Un metaanálisis reciente publicado en la revista The Lancet concluyó que la reducción de lípidos en personas mayores de 75 años lograba reducciones comparables de los episodios cardiovasculares que en personas más jóvenes. En los pacientes de edad avanzada, debe hacerse especial hincapié en tener en cuenta el estado de salud individual y los controles periódicos de la evolución. Si no se alcanzan los objetivos de la terapia, se recomienda un ajuste de la dosis, un cambio a otro preparado o la adición de una sustancia activa aditiva.
“Tenemos pruebas excelentes en los mayores de 75 años de que se benefician significativamente de la reducción de LDL como parte de la prevención secundaria”, afirmó el Prof. Dr. med. Jürg Hans Beer, Director del Departamento de Medicina Interna y Médico Jefe de Medicina Interna del Kantonsspital Baden, en el Congreso de Primavera de la SGAIM [1]. Tanto las estatinas como las no estatinas han demostrado ser eficaces. “Lo importante no es el efecto de clase, sino la reducción de la concentración de LDL”, explica el ponente. La hipercolesterolemia/dislipidemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes sobre los que se puede influir, junto con la hipertensión. Las enfermedades cardiovasculares son la segunda causa de muerte en Suiza después del cáncer, y las personas mayores de 65 años tienen un mayor riesgo cardiovascular según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) [2,3].
El CES recomienda un ajuste individual de la terapia
Las directrices actuales de la ESC recomiendan un tratamiento hipolipemiante para los pacientes de edad avanzada con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) existente análogo al de los pacientes más jóvenes. Sin embargo, la prevención primaria con estatinas sólo se recomienda hasta los 75 años [2,3]. También es importante una evaluación individual de los riesgos y beneficios. Existe un riesgo potencial de interacciones de las estatinas en relación con los cambios farmacodinámicos relacionados con la edad, así como con las comorbilidades y la polifarmacia que se dan con más frecuencia en las personas mayores. En los pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal y/o posibles interacciones, se aconseja empezar con una dosis baja de estatinas y, a continuación, ir aumentando hasta alcanzar los objetivos del tratamiento del LDL-C (“empezar bajo, ir despacio”). “Si el objetivo terapéutico no se alcanza en 4-6 semanas*, debe considerarse una combinación con ezetimiba; si ésta tampoco conduce al objetivo tras 4-6 semanas, puede recomendarse la adición de un inhibidor de la PCSK9, siempre tras una evaluación del riesgo”, resume el Prof. Beer la instrucción pertinente de las directrices de la ESC. Las estatinas inhiben la síntesis del colesterol en el hígado y la ezetimiba inhibe la absorción del colesterol a través del intestino. Los inhibidores de la PCSK9 (alirocumab, evolocumab) son sustancias activas que conducen a la inhibición de la formación de receptores de LDL en el hígado.
* con la dosis máxima tolerada de estatinas
Estudio sobre la reducción del colesterol LDL en mayores de 75 años
2020, se ha publicado en la revista Lancet [4,5] un análisis secundario con datos de un total de 244 090 pacientes de 29 ensayos clínicos realizados entre 2015 y 2020. 21 492 pacientes (8,8% de la población del estudio) eran ≥75 años, de los cuales el 54,7% fueron tratados con una estatina, el 28,9% con ezetimiba y el 16,4% con un inhibidor de la PCSK9. El periodo de seguimiento fue de entre 2,2 y 6,0 años. El tratamiento hipolipemiante en pacientes del grupo de edad ≥75 años redujo el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular**# grave en una medida similar a la de los pacientes más jóvenes. En el metaanálisis, la disminución del colesterol LDL redujo el riesgo de episodios cardiovasculares graves? en una media del 26% (RR 0,74; IC del 95%: 0,61-0,89; p=0,0019) en los participantes de edad ≥75 años. La diferencia en la reducción del riesgo entre los pacientes <75 años no fue significativa (RR 0,85; IC 95% 0,78-0,92; p=0,37). Los datos de los pacientes de más edad también muestran que el riesgo relativo no es significativamente diferente en función de la reducción de lípidos con estatinas (RR 0,82; IC 95%: 0,73-0,91) frente a sin estatinas (RR 0,67; IC 95%: 0,47-0,95; p=0,64). Los autores concluyen que las personas mayores se benefician tanto del tratamiento hipolipemiante como los jóvenes.
** Muerte cardiaca, síndrome coronario agudo incl. Infarto de miocardio, ictus o cirugía de revascularización coronaria (criterio de valoración compuesto)
# composite as well as each individual endpoint
Estatinas: análisis de riesgos y beneficios
El tratamiento con estatinas reduce la síntesis de colesterol mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. La intensidad de la reducción de LDL varía en función de la estatina, la dosis y la predisposición genética. El Prof. Beer comenta así el estado actual de los conocimientos científicos sobre los riesgos de efectos secundarios de las estatinas: Como demuestran los metaanálisis, no existe un mayor riesgo de cataratas y la hipótesis de un mayor riesgo de hemorragia ha sido refutada en varios estudios. El temor a que las estatinas aumenten el riesgo de demencia tampoco pudo confirmarse empíricamente. Además, se ha demostrado que entre el 0,5 y el 2% de los pacientes tienen enzimas hepáticas transitorias elevadas y que 1 de cada 100.000 tiene enzimas hepáticas persistentes graves. La prevalencia del aumento de la proteinuria es baja, no hay pruebas de un deterioro significativo de la función renal. En cuanto a la diabetes, en los grandes ensayos clínicos aleatorizados, sólo 1 de cada 1.000 participantes en el estudio había desarrollado niveles elevados de glucosa, pero el profesor Beer recomienda un control regular de los niveles de glucosa. Las directrices de la ESC indican que la hiperglucemia y la manifestación de diabetes mellitus de tipo 2 como efecto secundario del tratamiento con estatinas es un efecto dependiente de la dosis, y que los pacientes de más edad corren un mayor riesgo en presencia de factores de riesgo como la obesidad y la resistencia a la insulina [1,2]. En cuanto a las molestias musculares, se ha constatado un efecto nocebo en los estudios: mientras que en los estudios doble ciego aleatorizados y controlados sólo se encontraron molestias musculares en el 0,1-0,2% de los participantes, esta proporción fue del 7-29% en los estudios no ciegos. En resumen, puede afirmarse que es importante realizar un análisis beneficio-riesgo individual, especialmente en pacientes de edad avanzada, y que debe considerarse un cambio de preparado o un ajuste de la dosis en caso necesario.
Congreso: Congreso de Primavera de la SGAIM 2021
Literatura:
- Beer JH: Más allá de las directrices: Tratamiento de la dislipidemia en ancianos: prevención secundaria. Prof. Dr med. Jürg Hans Beer, Conferencia de primavera de la SGAIM, 20.05.2021
- Riesen WF, et al: Nuevas directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS: una revisión anotada de la AGLA. Swiss Medical Forum, revista en línea, publicado el 06.01.2020, https://medicalforum.ch (último acceso el 10.06.2021).
- Sociedad Europea de Cardiología: 2019 ESC Guidelines Dislipidemia (Management of). Guías de práctica clínica de la ESC. www.escardio.org/Guidelines (última llamada 10.06.2021)
- Gencer B, et al. Eficacia y seguridad de la reducción del colesterol LDL en pacientes de edad avanzada: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Lancet. 2020 Nov 9: S0140-6736(20)32332-1.
- Gencer B, et al: Eficacia de la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sujetos de edad avanzada: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Resumen 13787, Sesiones científicas virtuales de la AHA 2020, 13-17 nov.
- Rosemann A, et al: Hiperlipidemia. medix Guideline, última revisión: 07/2020, www.medix.ch (fecha de acceso: 11.06.2021).
- Cholesterol Treatment Trialists C. Eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en personas mayores: un metaanálisis de los datos de participantes individuales de 28 ensayos controlados aleatorios. Lancet 2019;393: 407-441
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 42-43 (publicado el 29.6.21, antes de impresión).
