Manejo cardiovascular en cirugía no cardiaca

Alrededor del 50% de las causas perioperatorias de muerte en cirugía no cardiaca pueden atribuirse a causas cardiovasculares. Una evaluación preoperatoria adecuada del riesgo cardiovascular puede reducir el riesgo de complicaciones. Para ello, los autores de la directriz 2022 de la ESC han elaborado recomendaciones específicas basadas en una evaluación exhaustiva de la bibliografía actual.

A medida que la población envejece, también aumenta el número de afecciones que requieren cirugía. En consecuencia, es muy probable que se encuentre cada vez más a menudo con pacientes que requieren una evaluación preoperatoria en su propia sala de espera. Se plantea entonces la cuestión de qué exámenes están indicados y son necesarios antes de la operación. ¿Cuáles de nuestros pacientes pueden ser operados sin dudarlo y cuáles pueden necesitar aún terapia antes de la operación propiamente dicha (cirugía)? La “Directriz sobre evaluación y tratamiento cardiovascular antes de intervenciones no cardiacas” de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) [1], publicada en 2022, ofrece orientaciones sobre esta misma cuestión. El objetivo de esta directriz es reducir la mortalidad y la morbilidad perioperatorias mediante un enfoque sistemático estandarizado y basado en pruebas. Si nos fijamos en las causas exactas de la muerte de los cuatro millones de pacientes que fallecen perioperatoriamente cada año, encontramos que alrededor del 50% se deben a causas cardiovasculares [2,3].

Las recomendaciones se especificaron en particular para los pacientes con un nuevo soplo cardíaco, dificultad respiratoria, edema o angina de pecho. Además, se presta especial atención a la evaluación de la fragilidad/frailty de los pacientes y a la obtención de los biomarcadores péptido natriurético cerebral o pro péptido natriurético cerebral N-terminal (en adelante, ambos abreviados como BNP) y troponina. También se hacen recomendaciones para la gestión de la medicación anticoagulante, las hemorragias y las complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Por primera vez, la directriz se ocupa de los pacientes con neoplasias malignas subyacentes y con infección por cóvida 19. A continuación se resumen los aspectos más importantes para su rutina clínica diaria.

El primer paso: la evaluación preoperatoria de riesgos

Como se muestra en la figura 1 , el algoritmo recomienda en primer lugar clasificar la urgencia de la operación. Se distingue entre emergencia, urgente, puntual y electiva. En las operaciones de urgencia y emergencia, la posibilidad de estratificar el riesgo es limitada y requiere -si la situación lo permite- una evaluación interdisciplinar a pie de cama. Sin embargo, la mayoría de las circunstancias clínicas permiten el enfoque sistemático recomendado en la directriz. La base de la vía posterior de diagnóstico y tratamiento es la historia clínica, el examen físico clínico y un laboratorio estándar, que debe registrar al menos un hemograma y la función renal.

En todos los pacientes, la optimización de los factores de riesgo cardiovascular es una gran prioridad antes de una intervención quirúrgica programada. Debe aconsejarse una abstinencia preoperatoria de nicotina de al menos cuatro semanas. Esto demostró una mejora significativa de los resultados quirúrgicos, especialmente en lo que respecta a las infecciones de la herida [4]. También es aconsejable el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, la dislipoproteinemia y la diabetes mellitus, pero no la reducción de peso inmediatamente antes de la cirugía.

Posteriormente, en función del riesgo asociado al paciente y del riesgo de la intervención quirúrgica prevista, pueden adaptarse y complementarse otros diagnósticos preoperatorios, por ejemplo, con un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y biomarcadores cardíacos (troponina, BNP). Los datos muestran una asociación pronóstica de los biomarcadores con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias [5]. El BNP puede ayudar a diagnosticar la insuficiencia cardiaca no detectada [6] y la troponina puede ayudar a diagnosticar la isquemia cardiaca o el infarto postoperatorio [7].

La directriz define tres categorías de pacientes y tres categorías de riesgo quirúrgico: El riesgo quirúrgico se clasifica en riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto. La directriz ofrece múltiples ejemplos para cada categoría, como también puede verse en el cuadro 1. En el riesgo asociado al paciente se tienen en cuenta tres factores: La edad, los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares previas [8,9]. Se divide de la siguiente manera y, en función del riesgo asociado a la cirugía, se proporciona con las correspondientes recomendaciones para diagnósticos posteriores:

1. En pacientes de entre 45 y 65 años sin factores de riesgo ni afecciones preexistentes, sólo debe realizarse una evaluación mediante ECG y biomarcadores antes de una intervención quirúrgica de alto riesgo quirúrgico (clase IIa) [8]. Excepción: Si existen antecedentes familiares de miocardiopatía genética, debe realizarse un ECG y una ecocardiografía transtorácica (ETT) en pacientes jóvenes y asintomáticos.
2. En pacientes mayores de 65 años o con factores de riesgo existentes (hipertensión, antecedentes de tabaquismo, hiperlipoproteinemia, antecedentes familiares, diabetes mellitus), ya se recomienda la realización de un ECG (clase I) y la toma de biomarcadores (clase I) para las operaciones programadas con riesgo intermedio. Además, debe evaluarse la capacidad física (clase IIa) para detectar posibles enfermedades cardiovasculares. Esto puede determinarse, por ejemplo, mediante el Índice de Estado de Actividad de Duke [10] o la capacidad de subir dos tramos de escaleras. Un ECG de ejercicio bajo tensión ergométrica tiene una especificidad baja y sólo debe utilizarse como alternativa si la capacidad física no puede determinarse de forma válida a partir de la historia clínica [9].
3. En pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente conocida, se recomiendan todas las recomendaciones enumeradas en 2. Además, en el caso de operaciones de alto riesgo, la decisión sobre el procedimiento posterior debe tomarse de forma interdisciplinar con el cardiólogo tratante, teniendo en cuenta toda la información y los hallazgos.

Diagnóstico avanzado

Hallazgos como un soplo cardiaco, dificultad respiratoria, angina de pecho o edema pueden ser los primeros indicios de una enfermedad cardiovascular relevante y desconocida [9]. Si aparecen en el examen clínico, se recomienda lo siguiente:

Nuevo soplo cardíaco

• Con síntomas: ETT (Clase I)
• Sin síntomas: ETT antes de cirugía de riesgo intermedio o alto (clase IIa)

Angina de pecho

• Optativa OP: Diagnóstico cardiológico avanzado (Clase I)
• OP urgente: ECG, biomarcadores y debate interdisciplinar (Clase I)

Dificultad respiratoria y/o edema periférico

• ECG y biomarcadores (clase I)
• ETT con biomarcadores elevados (Clase I)

El deterioro de la función ventricular izquierda (VI), la valvulopatía y las miocardiopatías son las tres entidades con mayor potencial de riesgo cardiaco perioperatorio, que se detectan fácilmente mediante ecocardiografía transtorácica [12]. El deterioro de la función del VI (tanto sistólica como diastólica) también desempeña un papel crucial en las complicaciones cardiacas postoperatorias [13]. Sin embargo, la ETT no se asigna a una categoría en la vía diagnóstica central como recomendación general. Sin embargo, la directriz nombra indicaciones específicas para su aplicación (Tab. 2) .

En pacientes con mala tolerancia al ejercicio, factores de riesgo clínicos y ecocardiografía anormal, puede realizarse una prueba de imagen de estrés para profundizar en el diagnóstico [14]. Un déficit de perfusión en las imágenes de estrés muestra una asociación con una mayor tasa de complicaciones cardiacas postoperatorias [15]. Si no es posible obtener imágenes de esfuerzo, puede realizarse una tomografía computarizada (TC) coronaria para excluir una cardiopatía coronaria relevante con una probabilidad pretest baja y una buena calidad de imagen esperada [16]. La angiografía coronaria debe indicarse independientemente de la cirugía electiva prevista siguiendo la directriz de “Revascularización miocárdica” [11].

Infarto/daño de miocardio perioperatorio (PMI)

La troponina está generalmente establecida, es favorable, excluye la isquemia cardiaca en valores normales y ayuda en el diagnóstico del infarto/daño de miocardio (IAM) perioperatorio [7]. Esta última es una de las complicaciones cardiovasculares más frecuentemente observadas. En el 90% de los casos, permanece inicialmente asintomática debido a la anestesia y la analgesia postoperatoria o está enmascarada por otros síntomas, como el dolor de la herida, lo que dificulta su diagnóstico [17]. Para contrarrestarlo, se recomienda la toma de muestras de troponina en la población de pacientes adecuada 24 h y 48 h (clase I) después de la cirugía, además de la toma de muestras preoperatoria. Si los valores son elevados, está indicada una mayor clarificación para encontrar la causa. La troponina significativamente elevada se define como un aumento por encima del límite superior del ensayo utilizado en el laboratorio respectivo. El PMI puede deberse a una causa cardiaca, como un infarto de miocardio de tipo I o II, una descompensación aguda o una taquiarritmia, pero también a una causa no cardiaca, como una sepsis grave o una embolia de la arteria pulmonar. Para ello, debe utilizarse el algoritmo que figura en esta directriz y, en función de la causa, debe iniciarse la terapia adecuada (Fig. 2). En los casos de infarto de miocardio altamente probable debido a aterotrombosis, debe realizarse una angiografía coronaria inmediatamente después de descartar una anemia grave. No se recomienda la determinación rutinaria de biomarcadores.

Recomendaciones para el adelgazamiento de la sangre y la inhibición de la agregación plaquetaria

La nueva directriz formula recomendaciones sobre el uso de anticoagulantes plasmáticos y antiagregantes plaquetarios para la reducción del riesgo perioperatorio. El primer paso es evaluar el riesgo de hemorragia perioperatoria (Tab. 3). A continuación debe evaluarse el riesgo trombótico del paciente.

Inhibición de la agregación plaquetaria

Si se toma ácido acetilsalicílico (AAS) como profiláctico primario, el riesgo de acontecimientos cardiovasculares es bajo y puede pausarse perioperatoriamente [19]. Para un uso profiláctico secundario, en cambio, no se recomienda la pausa (clase III) [20]. Los pacientes con doble terapia antiplaquetaria tras una intervención coronaria percutánea (ICP) tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones cardiovasculares relevantes del 2-8% [21]. El mayor riesgo en este caso se da en el primer mes tras la ICP, especialmente si la ICP inicial fue en un IAMCEST, se suspendió la terapia antiplaquetaria dual o la lesión coronaria era compleja [22]. Por lo tanto, la cirugía electiva no cardiaca debe posponerse hasta después del cese de la terapia antiplaquetaria dual (seis meses después de una ICP electiva y doce meses después de un síndrome coronario agudo (SCA) o una ICP de alto riesgo [Klasse I]) [23]. Para las indicaciones quirúrgicas urgentes, la terapia antiplaquetaria dual debe haberse tomado durante al menos tres meses (clase IIb) en pacientes de alto riesgo tras una ICP en el contexto de un SCA y durante al menos un mes (clase IIa) tras una ICP electiva. Posteriormente, sólo debe suspenderse el inhibidor de P2Y12 durante tres a siete días en el preoperatorio [24] y reiniciarse con dosis de carga lo antes posible tras la evaluación del riesgo (tabla 3). En constelaciones de alto riesgo tras una ICP, la cirugía no cardiaca debe realizarse en un centro con capacidad de laboratorio de cateterismo cardiaco las 24 horas del día.

Anticoagulación oral

En caso de terapia combinada de antiagregantes plaquetarios y anticoagulación oral, la cirugía electiva debe posponerse hasta el final de la terapia antiagregante plaquetaria (seis meses después de una ICP electiva y doce meses después de un SCA). Cuando se toma un antagonista de la vitamina K, si existe un mayor riesgo de hemorragia y al mismo tiempo un alto riesgo de trombosis (por ejemplo, en pacientes con sustitución valvular mecánica), debe pausarse la toma e iniciarse una terapia puente con heparina [25]. En pacientes con anticoagulación oral para la fibrilación auricular, se ha demostrado que el puenteo tiene un efecto negativo, por lo que sólo debe realizarse cuando el riesgo trombótico sea elevado y se sopese con el riesgo de hemorragia [26]. La reanudación de la OAK puede adaptarse al riesgo a partir de las doce horas postoperatorias. Sin vitamina K
Los antagonistas también deben pausarse antes de la cirugía no cardiaca. La colocación de puentes sólo está indicada en casos excepcionales de alto riesgo trombótico. En caso de deterioro de la función renal, la ingesta debe interrumpirse antes (TFG <50 mL/min al menos 48-72 horas) [27].

Enfermedades especiales

Las enfermedades previas del paciente también deben tenerse en cuenta en el preoperatorio, ya que también favorecen el riesgo perioperatorio: Las enfermedades coronarias aumentan el riesgo perioperatorio. El SCA debe tratarse siempre según la directriz y la cirugía electiva debe posponerse con este fin [28]. En el síndrome coronario crónico, aún no existe una recomendación segura debido a la falta de datos [29]. La insuficiencia cardiaca también influye negativamente en la mortalidad postoperatoria tras una cirugía no cardiaca [30]. Debe iniciarse y continuarse una terapia farmacológica basada en pautas [31]. Un dispositivo de TRC existente no debe desactivarse excepto para la función de desfibrilación.

Las cardiopatías valvulares aumentan el riesgo perioperatorio en función de la gravedad del vitium y, por tanto, plantean un reto importante en el preoperatorio [32]. Por lo tanto, la ETT debe realizarse en todos los pacientes con valvulopatía conocida antes de una intervención quirúrgica no cardiaca de riesgo intermedio a alto. En la directriz se mencionan las siguientes recomendaciones de actuación:

Se ha demostrado que la estenosis aórtica (EA) sintomática de alto grado afecta negativamente a las complicaciones postoperatorias y a la supervivencia a 30 días [33]. Por ello, la cirugía electiva debe posponerse hasta después de la sustitución valvular. En caso de cirugía urgente no cardiaca, la valvuloplastia con balón puede utilizarse como procedimiento puente. Los pacientes con EA asintomática de alto grado con función del VI normal pueden ser autorizados para una cirugía de riesgo bajo e intermedio.

En la regurgitación sintomática de alto grado de la válvula aórtica (IA), así como en la IA asintomática de alto grado (con una DSVI >50 mm o una función ventricular izquierda (FVI) de >50%, debe realizarse un tratamiento valvular guiado por las directrices antes de una cirugía electiva de riesgo intermedio o alto [34].

Se recomienda la valvuloplastia con balón antes de la cirugía de alto riesgo para la estenosis sintomática de grado moderado a alto de la válvula mitral y para una presión arterial pulmonar sistólica >50 mmHg.

En los casos de regurgitación de alto grado de la válvula mitral (IM), el primer paso es aclarar la FVI y la etiología. En presencia de una miocardiopatía isquémica concomitante y de un IM secundario, en este caso también debería realizarse una intervención valvular antes de la cirugía electiva en el contexto de riesgo intermedio o alto [35,36].

La pericarditis activa debe tratarse primero según las directrices antes de la cirugía no cardiaca [37].

Los pacientes con enfermedad pulmonar tienen complicaciones pulmonares, especialmente en el postoperatorio. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debe aprovecharse el periodo preoperatorio para iniciar una terapia antiobstructiva que mejore la función pulmonar.

Si se sospecha de apnea obstructiva del sueño, debe evaluarse la indicación de una terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias para reducir el riesgo cardiovascular [38].

En pacientes con hipertensión arterial con un perfil de presión arterial por encima de 180 mmHg sistólica, así como por encima de 110 mmHg diastólica, la cirugía electiva debe posponerse hasta que se consiga un mejor control [38,39].

Los pacientes con enfermedad oclusiva arterial cerebral combinada con síntomas neurológicos en los últimos seis meses deben ser presentados preoperatoriamente a un neurólogo. Los pacientes con estenosis carotídea sintomática (>70%) y accidente isquémico transitorio o ictus en los últimos tres meses deben ser tratados en primer lugar [40].

Si tiene que evaluar preoperatoriamente a un paciente con una enfermedad maligna, debe preguntar, entre otras cosas, por la quimioterapia cardiotóxica y/o la radiación torácica, ya que estos pacientes – a menudo también a una edad temprana – pueden tener una cardiopatía coronaria o una vitiación [41].

En caso de infección actual o reciente por SARS-Cov2, puede observarse un mayor número de tromboembolismos, así como una mayor mortalidad en cirugía no cardiaca. Este riesgo dura hasta siete semanas después del diagnóstico y aumenta especialmente cuando los pacientes siguen siendo sintomáticos [42]. Además, el estrés cardiaco resultante y el daño miocárdico asociado conducen a un mayor riesgo perioperatorio de eventos cardiacos [43]. En consecuencia, la cirugía electiva sólo debe realizarse tras una recuperación completa. Todavía no hay recomendaciones para los pacientes vacunados debido a la falta de datos.

Por último, cabe señalar que para muchas de las recomendaciones de esta directriz, el nivel de evidencia es sólo C y se necesitan más estudios.

Mensajes para llevarse a casa

• Alrededor del 50% de las causas perioperatorias de muerte en cirugía no cardiaca pueden atribuirse a causas cardiovasculares. A través de
  Una evaluación preoperatoria adecuada del riesgo cardiovascular puede reducir el riesgo de complicaciones.
• Los autores de la directriz de la ESC de 2022 han elaborado 147 recomendaciones específicas basadas en una revisión exhaustiva de la bibliografía actual.
• Se presta especial atención a la obtención de los biomarcadores troponina y NT-ProBNP, ya que muestran una correlación pronóstica con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias.
• En caso de daño miocárdico perioperatorio con dinámica de troponina, debe aclararse la causa y posibilitar así una terapia causal
• Una gestión perioperatoria de la terapia de coagulación adaptada individualmente puede prevenir acontecimientos trombóticos y evitar complicaciones hemorrágicas.
• La directriz también ha desarrollado recomendaciones concretas para cuadros clínicos específicos.

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