Más que nunca, se requiere un trabajo en equipo interdisciplinar

El cáncer es principalmente una enfermedad de personas mayores y muy mayores. Las características especiales de este grupo de edad, como la multimorbilidad y la polifarmacia, plantean grandes exigencias al equipo de tratamiento. Es necesaria una estrecha cooperación interdisciplinar, en la que también participen los cuidadores familiares.

El cáncer es principalmente una enfermedad de personas mayores. La edad media en el momento del diagnóstico del cáncer es de 67 años. Aproximadamente 42.000 nuevos casos en Suiza en 2012 afectaron a personas mayores de 65 años (60%). Resulta especialmente llamativo el aumento de los casos de cáncer entre las personas muy ancianas de más de 75 años (Fig. 1). Así pues, la mayoría de los oncólogos y enfermeras trabajan inevitablemente en el campo de la oncología geriátrica, con las comorbilidades y problemas típicos de la vejez. Especialmente el cuidado de los muy ancianos (según la definición de la OMS personas mayores de 75 años) representa un reto para la competencia oncológica y requiere una estrecha cooperación interprofesional.

Sin embargo, la “edad” no debe considerarse únicamente como un fenómeno cronológico, sino que la “edad biológica” de una persona es el centro de las decisiones oncológicas. Así, una persona cronológicamente mayor “en forma”, con buena salud general y sin comorbilidades, puede corresponder a una cohorte de edad mucho más joven en lo que respecta a las decisiones terapéuticas oncológicas.

Particularidades en el cuidado de personas mayores con cáncer

En los ensayos clínicos, las personas mayores suelen mostrar las mismas posibilidades de éxito en términos de respuesta y supervivencia que las personas más jóvenes cuando se utiliza la terapia estándar. En consecuencia, las personas mayores suelen tener las mismas esperanzas y expectativas respecto a la terapia. No obstante, los ancianos en particular son en muchos aspectos más vulnerables en la vida cotidiana a los efectos adversos de la terapia contra el cáncer de lo que sugieren los estudios clínicos (los ancianos y los muy ancianos están infrarrepresentados o seleccionados positivamente en lo que respecta a la baja comorbilidad).

Deterioro de las funciones orgánicas: Con el aumento de la edad, las funciones orgánicas del corazón, el hígado, los pulmones y los riñones, entre otros, suelen verse limitadas, lo que no siempre se manifiesta clínicamente de forma inmediata. A menudo, una función renal o una insuficiencia cardiaca ya deterioradas sólo se manifiestan bajo la carga de la terapia. Una creatinina sérica “normal” puede representar ya una restricción significativa de la tasa de filtración glomerular (TFG) en los muy ancianos.

Pérdida de masa muscular (sarcopenia): La pérdida de masa muscular (sarcopenia) es frecuente en las personas muy mayores y no está necesariamente asociada a la pérdida de peso o a un IMC bajo. La sarcopenia suele subestimarse en la práctica clínica diaria, pero limita las reservas físicas y la resistencia o resiliencia de las personas muy mayores.

Farmacología cambiada: Junto con unas funciones orgánicas cada vez más limitadas, un cambio en la masa corporal a favor de una mayor proporción de grasa conduce a una farmacología fundamentalmente cambiada en las personas mayores y muy mayores. Así, la misma dosis de un fármaco citostático en relación con la superficie corporal puede provocar un múltiplo de la exposición al fármaco (“área bajo la curva”, AUC) en las personas muy mayores en comparación con las más jóvenes.

Multimorbilidad: Con el aumento de la edad, las comorbilidades frecuentes como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, etc. limitan las posibilidades de la terapia oncológica. La frecuente aparición de pérdidas auditivas limita la comunicación y dificulta aún más los cuidados. En casos de comorbilidad grave y esperanza de vida limitada, el beneficio potencial del tratamiento oncológico debe sopesarse frente a su toxicidad inmediata y la posible pérdida de calidad de vida de forma individual.

Polifarmacia: La mayoría de las personas mayores con cáncer reciben cinco o más medicamentos al mismo tiempo, por lo que están expuestas a un mayor riesgo de reacciones adversas a los fármacos, así como a un riesgo significativamente mayor de interacciones farmacológicas [1]. La farmacología modificada de las personas mayores y una automedicación sin receta y/o complementaria practicada con frecuencia refuerzan este efecto.

Deterioro cognitivo: La tasa de deficiencias cognitivas latentes o manifiestas está aumentando en las personas muy mayores y dificulta la comunicación en contextos oncológicos complejos, así como la participación activa en un concepto de terapia oncológica. Los regímenes de medicación complejos y el cambio frecuente de medicamentos, por ejemplo durante la transición de la atención ambulatoria a la hospitalaria, también suelen sobrecargar la capacidad de cumplimiento.

Estado funcional e inclusión social: Las limitaciones en la independencia y la falta de inclusión social son comunes entre las personas mayores. Si hasta ahora la vida cotidiana sólo podía gestionarse, las molestias de una enfermedad oncológica y los efectos indeseables de las terapias oncológicas conducen a menudo a la descompensación y la pérdida de independencia (Fig. 2).

Concepto de fragilidad

La fragilidad como término resumen de las limitaciones mencionadas y como representación conceptual de la especial vulnerabilidad y la menor resistencia de las personas muy mayores a las tensiones se denomina “frailty” en el uso angloamericano. Cada vez se reconoce más su importancia, especialmente en oncología [2,3]. La línea lírica “Don’t push me ’cause I am close to the egde” de la canción de rap “The Message” describe el concepto casi a la perfección. La evaluación del grado de fragilidad sobre la base de clasificaciones estandarizadas tiene importancia pronóstica y debe incluirse en la planificación de la terapia oncológica.

“Evaluación geriátrica integral

La evaluación de las limitaciones específicas en pacientes oncológicos muy ancianos con pruebas estandarizadas se “tomó prestada” de la geriatría y se ha modificado para la oncología. Los objetivos de una “Evaluación Geriátrica Integral” (AGI) se muestran en el Panorama 1. Una AGC es una evaluación multidimensional de una persona mayor y/o muy mayor (Tab. 1) . Además de los procedimientos que requieren mucho tiempo y que se utilizan sobre todo en geriatría, existen varias versiones cortas que pueden utilizarse bien en la práctica oncológica diaria [4,5].

Características especiales de entidades oncológicas seleccionadas

Ya se han publicado recomendaciones específicas para el tratamiento de entidades oncológicas comunes como el carcinoma de próstata, el carcinoma de mama, el carcinoma de pulmón y el carcinoma de colon [6]. Por regla general, los ancianos y las personas de edad muy avanzada que gozan de buena salud general se benefician del tratamiento en la misma medida que los pacientes más jóvenes. Sin embargo, la terapia de los pacientes con un estado general reducido y/o comorbilidades debe adaptarse individualmente. Aquí es donde una AGC resulta útil. El cribado rutinario del cáncer en ancianos y personas muy mayores es controvertido y, al igual que las terapias adyuvantes, debe sopesarse con la esperanza de vida restante [7]. No obstante, los ancianos y las personas de edad muy avanzada en buen estado de salud general pueden beneficiarse de la terapia adyuvante [8]. Del mismo modo, la terapia tumoral paliativa puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida en una medida comparable a la de las personas más jóvenes.

Características especiales de determinadas enfermedades hematológicas

Uno de los retos generales en el tratamiento del cáncer es utilizar la terapia adecuada en el paciente adecuado y a la intensidad adecuada. Esto es especialmente cierto para las personas mayores y muy mayores. La decisión es compleja y debe tener en cuenta tanto la entidad del tumor como la situación individual de cada persona. Mientras que la mayoría de las personas mayores y muy mayores con leucemia aguda mueren sin cambios a causa de la enfermedad, se dispone de un gran número de nuevos fármacos para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica, los linfomas, los mielomas y los síndromes mielodisplásicos, que también pueden utilizarse con éxito en personas mayores con un perfil de efectos secundarios aceptable [9–11].

Desafíos en los cuidados de enfermería

El mayor reto en el cuidado de los ancianos y muy ancianos es para los cuidadores y los cuidadores familiares. Dado que la mayoría de los pacientes con cáncer son atendidos de forma ambulatoria, a menudo no se reconoce la carga que soportan los cuidadores familiares en particular [12]. Las dependencias en el cuidado personal y las actividades cotidianas, una mayor incidencia de la incontinencia, las caídas y las reacciones delirantes como efecto indeseable de las terapias oncológicas, así como las consecuencias de la pérdida de audición o el deterioro cognitivo preexistente (por ejemplo, al tomar medicación) sitúan a los cuidadores y a los familiares a cargo de los pacientes totalmente en el centro de la atención de este grupo de pacientes. Esto requiere que las profesiones de enfermería, así como otros grupos profesionales, cuenten con las cualificaciones adecuadas tanto en cuidados oncológicos como geriátricos [13]. Cuando se atiende a pacientes tumorales ancianos con cuidadores familiares, es esencial integrar este hecho en el concepto de terapia desde el principio.

Resumen

Los avances en el diagnóstico y la terapia oncológicos aún no han llegado a las personas mayores y muy mayores en la misma medida que a las personas más jóvenes [14]. Tanto el sobretratamiento como no agotar los tratamientos razonables son frecuentes y conducen a una morbilidad y mortalidad evitables. Por ello, las necesidades especiales de las personas mayores y muy mayores deben tenerse más en cuenta en la práctica clínica diaria. La atención interprofesional estrecha por parte de oncólogos, geriatras, enfermeras, fisioterapeutas y trabajadores sociales en equipos especiales centrados en el cáncer en ancianos y personas muy mayores sigue siendo poco frecuente.

Literatura:

1. Nightingale G, et al: Evaluation of a Pharmacist-Led Medication Assessment Used to Identify Prevalence of and Associations With Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication Use Among Ambulatory Senior Adults With Cancer. J Clin Oncol 2015; 33(13): 1453-1459.
2. Clegg A, et al: Fragilidad en personas mayores. Lancet 2013; 381(9868): 752-762.
3. Handforth C, et al: La prevalencia y los resultados de la fragilidad en pacientes mayores con cáncer: una revisión sistemática. Ann Oncol 2015; 26(6): 1091-1101.
4. Wildiers H, et al: Consenso de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica sobre la evaluación geriátrica en pacientes mayores con cáncer. J Clin Oncol 2014; 32(24): 2595-2603.
5. Hamaker ME, et al: Es hora de dejar de decir que la evaluación geriátrica consume demasiado tiempo. J Clin Oncol 2017; 34: 1476-1483.
6. Droz JP, et al: Tratamiento del cáncer de próstata en pacientes ancianos: Recomendaciones de un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica. Eur Urol 2017 Jan 11; pii: S0302-2838(17)30001-5 [Epub ahead of print].
7. Terret C, et al: Efectos de la comorbilidad en el cribado y el diagnóstico precoz del cáncer en personas mayores. Lancet Oncol 2009; 10(1): 80-87.
8. Antonio M, et al: La evaluación geriátrica predice la supervivencia y la mortalidad concurrente en pacientes ancianos con cáncer colorrectal precoz: ¿puede ayudar en la toma de decisiones sobre la terapia adyuvante? Oncologist 2017; 22(8): 934-943.
9. Peyrade F, et al: Decisiones de tratamiento para pacientes ancianos con neoplasias hematológicas: un dilema. Lancet Oncol 2012; 13(8): e344-e352.
10. Krug U, et al: Terapia de personas mayores con leucemia mieloide aguda. Leuk Res 2017; 60(1): 1-10.
11. Mauro FR, et al: Tratamiento de los pacientes ancianos y en baja forma con leucemia linfocítica crónica. Expert Rev Hemato 2016; 9(12): 1165-1175.
12. Wolff JL, et al: A National Profile of Family and Unpaid Caregivers Who Assist Older Adults with Health Care Activities. JAMA Intern Med 2016; 176(3): 372-379.
13. Bond SM, et al: La evolución de la enfermería geriátrica oncológica. Semin Oncol Nurs 2016; 32(1): 3-15.
14. Quaglia A, et al: La brecha de supervivencia al cáncer entre los pacientes de edad avanzada y los de mediana edad en Europa se está ampliando. Eur J Cancer 2009; 45(6): 1006-1016.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(4): 33-36