Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las causas más importantes de morbilidad y mortalidad perioperatorias. El objetivo de la evaluación y optimización preoperatorias es reducir la incidencia de complicaciones cardiacas perioperatorias y mejorar así el pronóstico a corto y largo plazo. La estrategia de evaluación se basa en la capacidad física, el riesgo de la intervención y los indicadores clínicos de riesgo. Los pacientes con una capacidad de ejercicio preservada (≥4 MET, MET = equivalentes metabólicos) y/o sin indicadores clínicos de riesgo no suelen necesitar una evaluación cardiaca adicional antes de la cirugía no cardiaca. Los pacientes con una capacidad física reducida (<4 MET) e indicadores clínicos de riesgo se aclaran más antes de la cirugía mayor. Las indicaciones cardiológico-internas reconocidas se aplican al diagnóstico y a la terapia. Aunque hoy en día muchos fármacos se administran sin cambios perioperatorios, la terapia moduladora de la coagulación requiere a menudo un ajuste.
La evaluación preoperatoria es de gran importancia en el periodo previo a las intervenciones quirúrgicas (electivas). La atención se centra en registrar y, en la medida de lo posible, optimizar las enfermedades concomitantes somáticas. Antes de intervenciones importantes y/o en pacientes polimórbidos, no es menos importante aclarar el estado de reanimación y la voluntad del paciente respecto a formas invasivas de terapia como una estancia más prolongada en una unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica, procedimientos de sustitución renal y asistencia circulatoria mecánica (“planificación anticipada de cuidados”).
Dado que las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad perioperatorias y también tienen una influencia significativa en el resultado a largo plazo de los pacientes, la evaluación cardiológica es de vital importancia en el contexto de la evaluación preoperatoria. El objetivo global de las evaluaciones cardiacas preoperatorias es detectar y -en la medida de lo posible- optimizar enfermedades cardiovasculares previamente desconocidas o infravaloradas con gran importancia pronóstica o alta prioridad terapéutica. Las aclaraciones preoperatorias deben tener lugar ya unas semanas antes de la fecha prevista de la operación y en gran medida puede ocuparse de ellas el médico de cabecera. Además del tipo de intervención y el historial médico general, la evaluación del rendimiento físico tiene una importancia decisiva. En el laboratorio, la Hb y la creatinina son de especial interés. Los exámenes aparentes sólo son necesarios para indicaciones especiales.
Canal de aclaración
El procedimiento de clarificación utilizado en nuestra clínica se resume esquemáticamente en la figura 1 [1]. El algoritmo se desarrolló basándose en las directrices de las sociedades de cardiología estadounidenses publicadas en 2007 [2] y también es compatible con las últimas directrices internacionales [3,4].
El primer paso es identificar o descartar una cardiopatía aguda o inestable (tab. 1) . Debe prestarse especial atención a los síndromes coronarios agudos (SCA) recientes o a las intervenciones coronarias recientes. Éstas requieren una terapia anticoagulante más intensiva y pueden obligar a posponer un procedimiento electivo.
El principio básico es que no deben realizarse procedimientos electivos en los primeros doce meses tras un SCA y en los primeros seis meses tras la implantación de un stent liberador de fármacos (DES) en una arteria coronaria. (Tab.2). Los pacientes que requieren una intervención quirúrgica urgente dentro de estos plazos tienen un riesgo perioperatorio muy elevado y deben ser discutidos previamente con cirujanos, anestesistas, cardiólogos y especialistas en cuidados intensivos de forma interdisciplinar. Si se ha descartado una cardiopatía aguda o inestable, el procedimiento posterior se basa en el riesgo (cardiovascular) de la próxima intervención (Tab.3), la capacidad física del paciente (Fig. 2) y la presencia de indicadores clínicos de riesgo (Tab.4). Entre ellas se incluyen la enfermedad arterial coronaria documentada, la diabetes mellitus tratada con medicación, antecedentes de insuficiencia cardiaca o la presencia de insuficiencia renal (creatinina sérica >170 μmol/l o aclaramiento calculado de creatinina [eGFR] <60 ml/min/1,73m2). De gran importancia es la evaluación de la aptitud física. Unas sencillas preguntas sobre las actividades de la vida diaria permiten cuantificarlas de forma aproximada. Si un paciente es capaz de subir dos pisos sin detenerse (lo que corresponde a un aporte de oxígeno de >4 equivalentes metabólicos [MET] ), el rendimiento se considera suficiente. Así, basándose en el algoritmo educativo, los pacientes con una buena capacidad de ejercicio (>4 MET) y/o ausencia de indicadores de riesgo no requieren más pruebas cardiacas y pueden ser asignados directamente a cirugía.
Si, por el contrario, el rendimiento está alterado (o si esto no puede evaluarse sin lugar a dudas a partir de la historia clínica) y existen indicadores clínicos de riesgo, debe considerarse una evaluación cardiológica, especialmente antes de procedimientos quirúrgicos mayores con un riesgo cardiovascular medio o alto (tab. 3) . La indicación de otras investigaciones depende de la enfermedad cardiaca sospechada o por excluir y se basa siempre en las directrices generales de medicina interna y cardiología. Las aclaraciones únicamente con vistas a una intervención quirúrgica casi nunca son útiles.
Si se sospecha una enfermedad arterial coronaria, se suele realizar un procedimiento de imagen de isquemia miocárdica (gammagrafía miocárdica, ecocardiografía de estrés con dobutamina, resonancia magnética de estrés, etc.), mientras que las constantes vitales cardiacas se aclaran aún más mediante ecocardiografía. Estos exámenes pertenecen al ámbito del cardiólogo y deben discutirse con él.
Si los exámenes revelan hallazgos patológicos, la terapia sigue los criterios cardiológicos internos generalmente reconocidos. Esta terapia se centra principalmente en el beneficio a largo plazo para el paciente, pero también sirve para optimizarlo de cara a la próxima intervención quirúrgica.
En los últimos años, la determinación preoperatoria del péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-proBNP ha cobrado cada vez más importancia en la exploración preoperatoria, por lo que el valor predictivo negativo de este examen en particular está bien documentado. En consecuencia, un valor no elevado predice un curso perioperatorio libre de complicaciones cardiovasculares con un alto grado de precisión [5].
Huelga decir que debe realizarse un ECG a todo paciente de riesgo cardiovascular antes de una intervención importante. También es muy importante comprobar la función renal y el recuento de glóbulos rojos, seguido de un posible control de la anemia.
Farmacoterapia perioperatoria
La farmacoterapia perioperatoria se basa en los principios generales de la medicina interna y la cardiología. Las estatinas y los betabloqueantes, si están indicados, deben iniciarse varias semanas antes de la intervención quirúrgica prevista, si es posible, y continuarse más allá del periodo perioperatorio. La terapia con inhibidores de la agregación plaquetaria y otros fármacos anticoagulantes es de gran importancia. Dependiendo de la indicación o del riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares y en función de las posibles complicaciones hemorrágicas asociadas a la intervención, éstas deben mantenerse sin cambios, reducirse o suspenderse por completo. Este tema se resume en las referencias [6] y [7]. En nuestra clínica, el uso de la “tarjeta de coagulación” [8], que puede descargarse por Internet o solicitarse a los autores, ha demostrado su utilidad en este sentido.
Situaciones especiales
Insuficiencia cardiaca: La insuficiencia cardiaca es uno de los factores de riesgo perioperatorio más importantes y requiere una cuidadosa optimización de la medicación. Las recomendaciones generales de terapia cardiológica interna también se aplican en este caso. En esta situación, la determinación del BNP o del NT-proBNP no sólo puede proporcionar indicaciones diagnósticas, sino que también puede utilizarse como parámetro de seguimiento de la calidad del tratamiento farmacológico. En principio, los medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca pasan sin cambios por el perioperatorio. Una insuficiencia cardiaca recién diagnosticada requiere una fase de estabilización más larga, que suele durar varios meses [4].
Estenosis de la válvula aórtica: En el pasado, la presencia de estenosis de la válvula aórtica se consideraba una contraindicación para prácticamente todos los procedimientos electivos. Hoy en día, además de la gravedad de la estenosis, se presta gran atención a la sintomatología del paciente, de modo que incluso los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica formalmente grave pueden ser admitidos para una cirugía electiva, teniendo en cuenta las condiciones hemodinámicas. Sin embargo, un procedimiento de este tipo requiere un debate interdisciplinar en el que se evalúen y discutan con el paciente la indicación y la utilidad de una sustitución de la válvula aórtica y el momento de la intervención con respecto a la cirugía no cardiaca.
Enfermedad arterial coronaria: La enfermedad arterial coronaria es muy común, especialmente en pacientes de cirugía vascular, y debe buscarse en aquellos con una capacidad de ejercicio limitada. Las indicaciones para una posible revascularización también coinciden aquí con las directrices cardiológicas generales. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la necesidad de un tratamiento antiplaquetario más intensivo tras la ICP.
El tratamiento farmacológico con aspirina, estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, etc. debe revisarse en una fase temprana y ampliarse en caso necesario. Por regla general, la medicación se mantiene sin cambios en el preoperatorio.
Fase perioperatoria
La fase perioperatoria está asociada al dolor, los cambios de volumen, el ayuno prolongado, la inmovilización, etc., especialmente en las intervenciones importantes. Esto altera significativamente la homeostasis alcanzada previamente por el paciente, lo que a menudo hace inevitable una modificación de la medicación crónica existente. Incluso con una evolución favorable de la curación, no siempre se restablece el estado previo estable en el momento del alta hospitalaria, por lo que la medicación requiere nuevos ajustes tras el alta hospitalaria. Esta tarea suele ser responsabilidad del médico de familia.
Resumen
El chequeo cardiaco preoperatorio es una parte integral de la evaluación preoperatoria de un paciente antes de la cirugía. Los pilares principales son la evaluación de la aptitud física, la presencia de indicadores clínicos de riesgo y el riesgo de la próxima intervención. Los exámenes cardiológicos aparentes sólo son necesarios en una pequeña proporción de pacientes. Debe prestarse especial atención a la optimización de la terapia farmacológica; ésta se basa en los principios generalmente reconocidos de la medicina interna y la cardiología. Hoy en día, prácticamente toda la medicación crónica se pasa perioperatoriamente lo más inalterada posible. Una excepción importante a esta regla es la medicación anticoagulante, que no pocas veces requiere un ajuste. Tras el alta hospitalaria, el paciente de riesgo cardiaco debe seguir siendo vigilado estrechamente y la medicación debe restablecerse a un equilibrio crónico.
Literatura:
- Filipovic M, et al: Evaluación y terapia cardiaca perioperatoria en el contexto de la cirugía no cardiaca. Actualización 2008. Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938.
- Fleisher LA, et al: ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Desarrollado en colaboración con la Sociedad Americana de Ecocardiografía, la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear, la Sociedad del Ritmo Cardiaco, la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, la Sociedad de Medicina y Biología Vascular y la Sociedad de Cirugía Vascular. Circulation 2007; 116: 1971-1996.
- Fleisher LA, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: 2215-2245.
- Kristensen SD, et al: 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431.
- Devereaux PJ, Sessler DI: Complicaciones cardiacas en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca. N Engl J Med 2015; 373: 2258-2269.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H: Tratamiento perioperatorio de la coagulación: anticoagulantes orales “antiguos” y “nuevos”. Medicina cardiovascular 2015; 18: 340-343.
- Koenig-Oberhuber V, Filipovic M: Nuevos fármacos antiplaquetarios y nuevos anticoagulantes orales. Br J Anesth 2016; 117 Suppl 2: ii74-ii84.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H: Profilaxis de la trombosis y terapia antitrombótica periintervencionista en el Hospital Cantonal de San Gall. 6ª edición. 2016. www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html.
PRÁCTICA GP 2017; 12(1): 8-12
