Los últimos descubrimientos científicos sobre el ictus volvieron a ser el centro de atención de la mayor conferencia europea sobre esta enfermedad. Como principal foro mundial para los avances en la investigación y la atención clínica de los pacientes con enfermedades cerebrovasculares, se presentó un programa científico repleto y de gran calibre. Incluye importantes estudios clínicos, seminarios de vanguardia, talleres educativos, comunicaciones científicas, las últimas investigaciones y debates, y controversias actuales.
Un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado con simulacro investigó la eficacia del acondicionamiento isquémico a distancia (CIR) para mejorar el resultado funcional a los 90 días en pacientes con ictus agudo [1]. Ingresaron un total de 1500 pacientes con sospecha de ictus agudo. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento RIC o al tratamiento simulado, que se inició en la consulta externa y continuó durante el ingreso hospitalario. La mitad de los pacientes se inscribieron en el estudio en la primera hora tras el inicio de los síntomas. Tras excluir a 149 (10%) pacientes con ataque isquémico transitorio y 382 (27%) pacientes con ictus mímico, la población diana estaba formada por 902 pacientes (436 con CIR y 466 con tratamiento simulado) con un diagnóstico confirmado de ictus isquémico o hemorrágico. El tratamiento con CIR no se asoció a una mejora de los resultados funcionales a los 90 días, que era el criterio de valoración principal del estudio. El CIR no fue superior al tratamiento simulado en otros criterios de valoración secundarios importantes. En consecuencia, los resultados no pudieron demostrar la eficacia del acondicionamiento precoz en el ictus agudo.
Prevención del riesgo de complicaciones
Tras un ictus, suelen producirse infecciones y fiebre, sobre todo en los pacientes ancianos. Estas complicaciones se asocian a un mayor riesgo de muerte y a un mal resultado funcional. La cuestión de si el tratamiento preventivo con antibióticos o antipiréticos puede mejorar el resultado funcional en pacientes con ictus agudo ha sido objeto de estudios previos, incluidos tres grandes ensayos clínicos aleatorizados. En estos estudios, el tratamiento preventivo con antibióticos o antipiréticos no mejoró los resultados funcionales. Pero los ensayos se realizaron en poblaciones amplias que incluían a pacientes con bajo riesgo de complicaciones tras el ictus, lo que reduce el potencial de beneficio de estas intervenciones.
El estudio actual es un ensayo clínico internacional, multicéntrico, factorial 3 × 2, aleatorizado, controlado, abierto y con evaluación ciega de los resultados [2]. Los pacientes de 66 años o más con un ictus isquémico de moderado a grave o una hemorragia intracerebral eran elegibles para el estudio. Se investigó si prevenir la infección o la fiebre con metoclopramida, ceftriaxona, paracetamol o una combinación de estos agentes en los primeros cuatro días tras el inicio del ictus mejora el resultado funcional a los 90 días. Desde abril de 2016 hasta junio de 2022, se inscribieron 1493 pacientes de 67 centros europeos. Tras excluir a los pacientes que retiraron su consentimiento o perdieron el seguimiento, se incluyeron 1471 pacientes en el análisis por intención de tratar. Se demostró que el uso preventivo de los medicamentos mencionados no reducía el riesgo de un mal resultado funcional a los 90 días. En consecuencia, los resultados no apoyan el uso preventivo de antieméticos, antipiréticos o fármacos en pacientes ancianos con ictus agudo.
Uso precoz de la anticoagulación oral
Alrededor del 80% de todos los derrames cerebrales están causados por la obstrucción de una arteria del cerebro. Hasta un 20% de estos ictus están causados por coágulos sanguíneos que se forman en el corazón de las personas con fibrilación auricular. Los anticoagulantes orales directos (DOAC) se utilizan para prevenir los coágulos sanguíneos en personas con fibrilación auricular. Sin embargo, no está claro qué tan pronto después de un ictus debe iniciarse la terapia. Existe un riesgo potencialmente mayor de hemorragia, que puede ser mayor en los primeros días. es mayor en los primeros días. Sin embargo, el beneficio potencial de estos fármacos también es mayor en estos primeros días. Un nuevo ensayo clínico internacional ha abordado esta controversia [3].
El estudio demuestra que la probabilidad de una recidiva es menor si el tratamiento se inicia pronto que si se inicia más tarde, sin que aumente el riesgo de complicaciones. El estudio incluyó a participantes con ictus isquémico agudo y fibrilación auricular de 103 unidades de ictus diferentes de 15 países distintos en 2013. En función del tamaño y la localización del infarto en las imágenes (es decir, un ictus leve, moderado o grave), los participantes fueron asignados aleatoriamente a un inicio precoz del tratamiento o a un inicio posterior del tratamiento recomendado por las directrices. El inicio precoz se definió como dentro de las 48 horas siguientes a un ictus leve/moderado o en el día 6-7 después de un ictus grave. El inicio tardío se definió como el día 3-4 después de un ictus leve, el día 6-7 después de un ictus moderado o el día 12-14 después de un ictus grave. El criterio de valoración primario fue un compuesto de ictus isquémico recurrente, hemorragia intracraneal sintomática, hemorragia extracraneal, embolia sistémica o muerte vascular en los 30 días siguientes a la aleatorización. A los 30 días, el resultado primario se produjo en un 2,9% en el grupo de tratamiento precoz y en un 4,1% en el grupo de tratamiento tardío. Después de 90 días, la diferencia en la tasa del resultado compuesto fue de -1,9%. La recurrencia del ictus isquémico a los 30 días se produjo en 14 participantes (1,4%) del grupo de tratamiento precoz y en 25 participantes (2,5%) del grupo de tratamiento tardío. El estudio también sugiere que la incidencia de hemorragia intracerebral sintomática con anticoagulación precoz es baja cuando se utiliza una clasificación basada en la imagen.
¿El control eficaz de la tensión arterial es individual?
Se desconoce la estrategia óptima para el control de la presión arterial en el tratamiento endovascular del ictus cerebral. Por ello, un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego investigó si el tratamiento individualizado de la tensión arterial mostraba resultados funcionales más favorables en comparación con el tratamiento estándar de la tensión arterial [4]. Se incluyeron pacientes con ictus de circulación anterior y una puntuación en la escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud ( NIHSS) de 8 o superior. El criterio de valoración primario de resultado funcional favorable se definió como una puntuación Rankin modificada de 0 a 2 a los 90 días. Los criterios de valoración secundarios incluían la mortalidad, el resultado a corto plazo medido por la puntuación NIHSS y medidas de seguridad como la hipo o hipertensión críticas, la hemorragia cerebral y el uso de vasopresores o vasodepresores.
Durante el periodo de estudio, 123 pacientes fueron tratados con un tratamiento individualizado de la tensión arterial y 127 con un tratamiento estándar de la tensión arterial. La tasa de resultados funcionales favorables a los tres meses no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento individualizado y estándar de la presión arterial (25% frente a 24%).
Operar una hemorragia intracerebral
A diferencia del ictus isquémico, existen pocas opciones de tratamiento agudo con beneficio probado para los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) supratentorial espontánea. Las directrices actuales recomiendan un tratamiento médico estándar consistente en el ingreso en una unidad de ictus, la reversión del trastorno de coagulación y el control de la tensión arterial. Varios ensayos clínicos a gran escala han investigado el efecto del tratamiento quirúrgico, incluida la craneotomía y la cirugía mínimamente invasiva, pero no han logrado mostrar un efecto positivo en el resultado funcional. En parte, esto puede explicarse por el largo lapso de tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el comienzo de la cirugía y los inconvenientes asociados a la craneotomía estándar. Dado este desacuerdo sobre el papel de la cirugía en la HIC supratentorial, se han realizado varios estudios nuevos para comparar la extracción mínimamente invasiva de coágulos de HIC con el tratamiento médico estándar en diferentes ventanas temporales.
El ensayo ENRICH comparó el tratamiento farmacológico con la extracción quirúrgica trans-sulcal parafascicular (MIPS) mínimamente invasiva de coágulos de HIC mediante los dispositivos BrainPath® y Myriad®, iniciada en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas [5]. El estudio fue un diseño bayesiano adaptativo que permitió el enriquecimiento de una población de HIC preespecificada (ganglios basales anteriores [ABG] frente a lobar). El resultado primario fue un resultado funcional a los seis meses. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en bloques según el lugar de la HIC (ABG o lobar) y la escala de coma de Glasgow (GCS). Tras la inscripción de 175 pacientes, se enriqueció la población para centrarse únicamente en la población lobar. Un total de 300 pacientes de 37 centros de EE.UU. fueron asignados aleatoriamente a la evacuación precoz del coágulo MIPS-ICH o al tratamiento médico, y 286 pacientes recibieron un seguimiento completo. De los pacientes aleatorizados a la extracción del coágulo (150), el análisis bayesiano primario comparó la puntuación media de la UWmRS a los 6 meses entre los grupos de tratamiento, con una puntuación media estimada de la UWmRS de 0,374 para el grupo MM y de 0,458 para el grupo MIPS, una diferencia de 0,084. La probabilidad posterior bayesiana para la superioridad de la intervención fue de 0,9813, por encima del umbral preespecificado de 0,975 para la superioridad del MIPS sobre el MM. El beneficio global del MIPS parece deberse al fuerte efecto positivo observado en los participantes con HIC lobar. Éste es el primer estudio que demuestra un beneficio funcional de la extirpación quirúrgica de los coágulos sanguíneos en pacientes con HIC supratentorial.
Congreso:9ª Conferencia de la Organización Europea del Ictus (ESOC)
Literatura:
- Blauenfeldt R, et al: Acondicionamiento isquémico a distancia en pacientes con ictus agudo: un estudio multicéntrico, aleatorizado, cegado por el evaluador del paciente y controlado con simulacro (RESIST). Presentado en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus; 24 de mayo de 2023; Múnich, Alemania.
- de Jonge J, et al: Prevención de complicaciones para mejorar los resultados en pacientes ancianos con ictus agudo (PRECIOUS): Un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de fase III, con evaluación ciega de los resultados. Presentado en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus; 24 de mayo de 2023; Munich, Alemania
- Fischer U, Dawson J, et al: Anticoagulación precoz frente a tardía en pacientes con ictus y fibrilación auricular. Presentado en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus; 24 de mayo de 2023; Múnich, Alemania.
- Schönenberger S, et al.: Efecto de la gestión individualizada frente a la gestión estándar de la presión arterial durante el tratamiento endovascular del ictus bajo sedación de procedimiento (INDIVIDUADO) sobre el resultado clínico. Presentado en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus; 26 de mayo de 2023; Múnich, Alemania.
- Hall A, et al: Extracción mínimamente invasiva muy precoz de la hemorragia intracerebral: el ensayo ENIRCH. Presentado en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus; 25 de mayo de 2023; Múnich, Alemania.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2023; 21(4): 20-21 (publicado el 18.8.23, antes de impresión).
