El prurito crónico puede aparecer a cualquier edad y afectar a distintos grupos de pacientes. Es aconsejable un enfoque orientado a determinar la causa y proporcionar a los afectados el mejor tratamiento posible. El panorama terapéutico es cambiante, como demuestran, entre otras cosas, los fármacos recientemente aprobados para las áreas de indicación del prurito nefrógeno y el prurigo nodular.
El prurito no sólo se produce en el contexto de enfermedades cutáneas como la dermatitis atópica o la psoriasis, sino que también numerosos pacientes con afecciones médicas internas padecen este angustioso síntoma. La prevalencia a lo largo de la vida del prurito crónico -es decir, que persiste durante al menos 6 semanas- se sitúa en torno al 20%, según explica el Dr. med. Simon Müller, Director Médico de Dermatología Hospitalaria del Hospital Universitario de Basilea [1]. Los afectados sufren a menudo un deterioro masivo de su calidad de vida, acompañado de un aumento de los niveles de estrés, trastornos de ansiedad y depresión.
Clasificación – Foro Internacional para el Estudio del Picor (IFSI)
Para encontrar una explicación al prurito, se recomienda un enfoque estructurado y orientado a las pautas, ya que el espectro de posibles cenizas causantes es amplio, afirmó el ponente. La actual directriz S2k sugiere utilizar la clasificación IFSI del prurito crónico [2,3]. En el primer paso, se asigna al paciente a un grupo clínico (IFSI I-III) y en el segundo se elicitan las categorías de diagnóstico diferencial de la posible enfermedad subyacente. Según la IFSI, el prurito crónico puede dividirse en los siguientes grupos:
- IFSI I: Prurito crónico en piel primaria lesional (alterada): en presencia de enfermedad cutánea (anteriormente: prurito cum materia).
- IFSI II: Prurito crónico en piel principalmente no lesional (sin cambios): sin presencia inicial de cambios cutáneos (anteriormente: prurito sine materia).
- IFSI III: Prurito crónico con lesiones de rascado graves: Predominio de lesiones crónicas por rascado (por ejemplo, prurigo crónico, liquen simple) que no permiten la clasificación en el primer o segundo grupo.
Las categorías de diagnóstico diferencial son las siguientes: enfermedades dermatológicas, enfermedades sistémicas (incluido el prurito inducido por fármacos), enfermedades neurológicas, enfermedades psicológicas/psicosomáticas, multifactoriales (es decir, más de una causa), prurito de origen poco claro. En caso de prurito crónico en piel principalmente no lesional, deben considerarse en primer lugar las enfermedades internas, neurológicas y psicológicas/psicosomáticas o el prurito inducido por fármacos [3].
Plan de tratamiento individual con medidas orientadas a los síntomas
Se recomienda el siguiente curso terapéutico: en primer lugar, se debe informar a los afectados sobre las medidas generales para aliviar el prurito y aclarar el diagnóstico de posibles enfermedades subyacentes. Paralelamente al diagnóstico, tiene sentido iniciar una terapia gradual y sintomática (Tab. 1) [3]. Para lograr el mejor perfil posible de riesgo-beneficio, se sugiere que el plan terapéutico se diseñe individualmente, teniendo en cuenta la edad, las enfermedades y la medicación, así como la gravedad de los síntomas y las limitaciones de la calidad de vida relacionada con la salud. Los antagonistas selectivos de los receptores H1 periféricos de segunda generación (por ejemplo, loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina o bilastina) se utilizan ampliamente como agentes antipruriginosos. A diferencia de los bloqueantes de los receptores H1 de primera generación, suelen tolerarse bien y apenas tienen efecto depresor o sedante.
Los biológicos y JAK-i inhiben las vías de señalización proinflamatorias
El prurito crónico está causado por complejos mecanismos fisiopatológicos en los que diferentes sistemas mediadores, células inmunitarias y no inmunitarias y clases de fibras nerviosas interactúan para iniciar y mantener procesos de sensibilización en la piel y los sistemas nerviosos periférico y central [4]. Los enfoques más recientes del tratamiento sistémico del prurito se centran en el bloqueo de las interleucinas proinflamatorias, como la IL(interleucina)-4/IL-13/IL-31 o la vía JAK/STAT** [5]. Se ha demostrado una expresión relevante de IL-4 e IL-13 especialmente en enfermedades inflamatorias de la piel como la dermatitis atópica (y el prurigo nodular crónico o prurigo nodularis. La IL-31 se discute en humanos especialmente en el picor en el contexto de la dermatitis atópica, el linfoma cutáneo de células T, la psoriasis y el purigo nodularis.
** JAK/STAT=Janusquinasa/”transductores de señales y activadores de la transcripción”.
Prurigo nodular – Dupilumab y nemolizumab puntúan
El prurigo nodular (PN) provoca nódulos pruriginosos en la piel. La etiología exacta de la enfermedad aún no está clara. Presumiblemente, la NP se desarrolla en pacientes con prurito crónico y grave de diversas etiologías en respuesta al rascado repetido. Dupilumab (Dupixent®) recibió una ampliación de indicación de Swissmedic basada en el programa de estudio PRIME para adultos con NP de moderada a grave [6]. Los efectos de este anticuerpo monoclonal se basan en la unión a la subunidad α del receptor de la interleucina (IL)-4 y al receptor de la IL-13. En los ensayos de fase III PRIME y PRIME2, doble ciego y controlados con placebo, 311 adultos con prurigo nodular no controlado fueron aleatorizados 1:1 a 300 mg de dupilumab cada quince días o a placebo [7]. En el estudio PRIME, se consiguió una reducción ≥4 puntos en la Escala de Calificación Numérica del Peor Picor [WI-NRS] del 60,0% en el brazo del estudio con dupilumab en la semana 24, frente al 18,4% con placebo (intervalo de confianza [IC] del 95%: 27,8-57,7; p<0,001). En el ensayo PRIME2, el 37,2% y el 22,0% de los pacientes lograron una reducción ≥4 puntos en la WI-NRS en la semana 12 (IC 95%; 2,3-31,2; p=0,022).
| Angustia relacionada con el picor – considere los antidepresivos Numerosos estudios demuestran que el prurito crónico reduce considerablemente la calidad de vida de los afectados. “La prevalencia de la depresión y los trastornos de ansiedad es alta en esta población de pacientes”, explicó el Dr. Simon Müller, dermatólogo del Hospital Universitario de Basilea. Una herramienta práctica de detección es el test de Whooley de 2 preguntas (“En el último mes, ¿se ha sentido a menudo decaído, triste, deprimido o desesperanzado?” y “En el último mes, ¿ha sentido significativamente menos placer y alegría al hacer cosas que normalmente disfruta?”). Si los síntomas depresivos son predominantes y el paciente desea una mejora del sueño, el Dr. Müller utiliza el antidepresivo tricíclico trimipramina, mientras que si los síntomas de ansiedad son predominantes y el paciente sufre problemas de sueño, utiliza la trazadona, un antidepresivo del grupo de los antagonistas de la serotonina con inhibición simultánea de la recaptación de serotonina (SARI). Si existe depresión o ansiedad pero no se desea mejorar el sueño, puede utilizarse sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina con relativamente pocos efectos secundarios. |
| a [1,11] |
El anticuerpo contra el receptor IL-31 nemolizumab aún no se comercializa en Suiza, pero se han obtenido resultados notables en ensayos clínicos. En un estudio de fase II, el nemolizumab produjo una reducción del prurito de 4,5 puntos (-53,0%) en comparación con el valor inicial en pacientes con NP de moderada a grave en la semana 4, frente a 1,7 puntos (-20,2%) con placebo (p<0,001) [8].
Prurito nefrógeno – receptores μ- y κ-opioides
Según la cohorte multinacional DOPPS (“Dialysis Outcomes and Practices Patterns Study”), más del 40% de los pacientes en diálisis padecen prurito de moderado a muy grave [9]. “La patogénesis del prurito nefrógeno es relativamente compleja”, informó el Dr. Müller. Se supone que una alteración del sistema opioide endógeno, como la sobreestimulación de los receptores μ-opioides centrales o el antagonismo de los receptores κ-opioides periféricos, está decisivamente implicada. La difelikefalina (Kapruvia®), un principio activo del grupo de los agonistas de los receptores opiáceos, fue aprobada en Suiza en 2022 para el tratamiento del prurito en pacientes adultos en hemodiálisis [6]. Los efectos de alivio del picor se deben al agonismo selectivo en los receptores opioides kappa. El medicamento se administra por vía intravenosa. A diferencia de los agonistas de los receptores μ, la difelifalina no puede ser objeto de abuso como narcótico y no induce depresión respiratoria [10].
Congreso: Formación avanzada conjunta BE-BS-ZH
Literatura:
- “1, 2, 3 – ¿Se acabarán pronto los picores? Terapias de sistema probadas y nuevas”, PD Dr. med. Simon Müller, Formación conjunta y avanzada de las clínicas dermatológicas de Berna, Basilea y Zúrich. Inselspital de Berna, 25.05.2023.
- Sociedad Internacional para el Estudio del Picor (IFSI), www.itchforum.net,(última consulta: 09.08.23).
- Ständer S, et al: Directriz S2k: Diagnóstico y terapia del prurito crónico. JDDG 2022; 20(10): 1386-1402.
- Cevikbas F, Lerner EA: Fisiología y fisiopatología del prurito. Physiol Rev 2020; 100: 945-982.
- Agelopoulos K, et al: Neurobiología del prurito: nuevos conceptos. Die Dermatologie 8/2022. www.springermedizin.de,(última consulta: 09.08.23).
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 09.08.23)
- Yosipovitch G, et al: Dupilumab en pacientes con prurigo nodular: dos ensayos de fase 3 aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Nat Med 2023: 29: 1180-1190.
- Ständer S, et al: Ensayo de nemolizumab en prurigo nodular moderado a grave. NEJM 2020; 382(8): 706-716.
- Rayner HC, et al: Comparaciones internacionales de la prevalencia, el conocimiento y el tratamiento del prurito en personas en hemodiálisis. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 2000-2007.
- Pharmawiki, www.pharmawiki.ch,(último acceso 09.08.2023)
- Whooley MA, et al: Instrumentos de búsqueda de casos de depresión. Dos preguntas son tan buenas como muchas. J Gen Intern Med 1997; 12: 439-445.
- Tutka K, et al: Microbioma cutáneo en el prurigo nodular. International Journal of Molecular Sciences 2023; 24(8): 7675. www.mdpi.com/1422-0067/24/8/7675,(última consulta: 09.08.2023).
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 26-27 (publicado el 27.8.23, antes de impresión).
