En la 55ª edición de la Formación Médica Continuada, celebrada en Davos en enero de 2016, un taller se centró en el uso correcto de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). El Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, del Claraspital de Basilea, explicó los efectos y efectos secundarios de estas sustancias activas y abogó por que no se prescriban a la ligera, sino sólo con una indicación clara. Aunque los IBP suelen tolerarse bien, también pueden provocar efectos secundarios no deseados con el tratamiento a largo plazo.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se encuentran entre los fármacos más recetados porque son muy eficaces, se toleran bien… y además se comercializan con astucia, como señaló el ponente. Una dosis de un IBP (por ejemplo, 40 mg de pantoprazol) inhibe de forma irreversible la producción de ácido durante 12-16 horas hasta que se producen nuevas bombas de protones. Los estudios demuestran que la eficacia de cada preparado en términos de tasas de curación del reflujo gastroesofágico (ERGE) o de la enfermedad ulcerosa es equivalente.
El momento adecuado para tomarlo: media hora antes de una comida
Las sustancias activas que se toman son pro-fármacos; sólo se activan en el estómago cuando hay ácido. La biodisponibilidad oral es buena, pero la semivida es corta. Por lo tanto, el momento adecuado para tomarlo es muy importante, a saber, una media hora antes del desayuno o la cena. antes de la comida: Entonces, la concentración plasmática máxima del IBP desciende junto con la activación de las bombas de protones. “Sin embargo, cerca de un tercio de los médicos, por desgracia, no instruyen adecuadamente a los pacientes”, afirma el Prof. Beglinger.
La mayoría de los IBP son metabolizados por CYP2C10 y CYP3A4, por lo que factores como la insuficiencia hepática, la edad o las mutaciones en CYP2C19 reducen el aclaramiento. Los IBP suelen tolerarse bien, siendo los efectos secundarios gastrointestinales como la diarrea, el estreñimiento y la flatulencia los más comunes. Al suspender los IBP, puede producirse un fenómeno de rebote con reaparición de los síntomas, por lo que los IBP deben retirarse lentamente.
Indicaciones del IBP
Las indicaciones para el uso de IBP son la enfermedad por reflujo, la enfermedad ulcerosa y la prevención de úlceras. En el reflujo, se distinguen tres cuadros clínicos explícitos: ERGE, esofagitis erosiva y esófago de Barrett (tab. 1) . Todos ellos pueden ser leves o graves. “La estenosis por reflujo, que solía ser común, afortunadamente casi ha desaparecido hoy en día gracias a la medicación”, mencionó el Prof. Beglinger. El objetivo terapéutico más importante en la ERGE es el control de los síntomas. En los casos de esofagitis comprobada endoscópicamente, el objetivo debe ser curar las lesiones para evitar complicaciones y documentar la curación endoscópicamente. En caso de síntomas típicos de ERGE y hallazgos endoscópicos desconocidos, el tratamiento empírico con IBP durante cuatro semanas es adecuado. Si el paciente se encuentra entonces libre de síntomas, los IBP pueden prescribirse en dosis bajas como medicación a demanda. Si no hay mejoría después de cuatro semanas, debe realizarse un examen endoscópico.
Para la erradicación del H. pylori, la terapia estándar es la administración de un IBP más dos antibióticos. No hay consenso sobre la duración del tratamiento de erradicación (7 ó 14 días), pero los datos recientes sugieren que la terapia durante al menos 14 días con un IBP más amoxicilina y claritromicina, o claritromicina más amoxicilina, es más eficaz. Los IBP más amoxicilina y nitroimidazol aumentaron significativamente la tasa de erradicación.
La profilaxis de úlceras con IBP cuando se prescriben AINE y aspirina está establecida y es útil, pero sólo si el paciente tiene un perfil de riesgo correspondiente (tab. 2). “Los pacientes sin perfil de riesgo no necesitan profilaxis con IBP”, explicó el ponente.
¿Se prescriben IBP con demasiada frecuencia?
Diversos estudios demuestran que los IBP se prescriben a menudo sin una indicación correcta. Por ejemplo, a los pacientes se les administra profilaxis con IBP perioperatoriamente en el hospital y, más tarde, cuando se les da el alta, el IBP sigue estando en su lista de medicación. Otro problema son las indicaciones falsas como la gastritis o la “protección estomacal” indiferenciada. Los efectos secundarios de un tratamiento tan prolongado, a menudo inadecuado, pueden ser importantes: Disminución de los niveles de vitamina B12 (los datos no están claros), disminución de la absorción de hierro con anemia o reducción de la absorción de calcio y vitamina D, lo que aumenta el riesgo de fracturas osteoporóticas.
Los estudios basados en la población también muestran una asociación entre el uso de IBP y las infecciones por Clostridium difficile (aumento del riesgo de 2,5-2,9). “No se puede deducir una causalidad de esto”, dijo el orador. “Sin embargo, recomiendo precaución con la prescripción de IBP a largo plazo en pacientes con mayor riesgo de infecciones por C. difficile, como los que siguen una terapia con antibióticos, tienen una edad avanzada o insuficiencia renal”. Los IBP también aumentan el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad.
Mensajes para llevar a casa
- Los IBP son medicamentos eficaces y seguros, pero sólo deben prescribirse para indicaciones claras.
- Los IBP se prescriben con demasiada frecuencia, incluso en situaciones en las que no existe ningún beneficio demostrado.
- Las terapias a largo plazo deben estar bien justificadas.
- Especialmente en las personas mayores, se debe aspirar a las dosis más bajas posibles.
- Es importante conocer los posibles efectos secundarios de los IBP.
Fuente: 55ª edición de la formación médica continuada Davos, 7-9 de enero de 2016
PRÁCTICA GP 2016; 11(3): 56-57
