La incontinencia urinaria causa mucho sufrimiento. Sin embargo, muchos afectados rehúyen buscar ayuda. Menos de la mitad de las mujeres afectadas quieren hablar de ello, aunque lo padezcan desde hace años. Dado que los proveedores de atención primaria pueden tratar con éxito la incontinencia urinaria en el 60-70% de los casos, es obvio qué oportunidades ofrece el diagnóstico.
En la práctica clínica diaria, es especialmente importante distinguir las formas de incontinencia urinaria que pueden tratarse de forma sencilla y eficaz de las que requieren un tratamiento específico, es decir, las formas complejas que deben estar en manos de especialistas o centros especializados.
Formas de incontinencia urinaria
Las formas complejas son la incontinencia que da indicios anamnésicos de incontinencia recurrente, la incontinencia con hematuria o con infecciones recurrentes de las vías urinarias. La incontinencia también es compleja con signos de disfunción miccional, con un estado tras radioterapia en la pelvis pequeña o con un estado tras cirugía pélvica radical. El dolor retropúbico o el fracaso del tratamiento también pertenecen a este grupo.
La situación es diferente con la incontinencia neurogénica, por ejemplo en el contexto de la esclerosis múltiple. Suele ser difícil de tratar y progresiva en su curso.
Debido al desarrollo demográfico, con personas cada vez más mayores, el concepto de incontinencia funcional es cada vez más importante. Esto ocurre cuando la persona afectada ya no puede utilizar el retrete de forma independiente debido a limitaciones físicas o cognitivas, pero no hay enfermedades urogenitales (es decir, el paciente es incapaz de llegar al retrete para excretar por falta de movilidad, o ya no puede encontrarlo debido a la demencia). Este término también se solapa en parte con el de incontinencia pasiva causada por diversos factores, cuya abreviatura es DIAPPERS (“Delirio, Infección, Vaginitis atrófica, Farmacéutica, Psicológica, Exceso de diuresis, Movilidad reducida, Impactación fecal y otros factores”).
La incontinencia extrauretral, en la que la orina sale por la vagina debido a fístulas, es una rareza en la práctica clínica.
El diagnóstico de la incontinencia en la retención urinaria crónica se complica por la falta de definición del umbral a partir del cual se define. Se utilizan sobre todo valores entre 150 y 200 ml. La mera presencia de orina residual en ausencia de síntomas acompañantes sin evidencia de deterioro de la función del tracto urinario superior no tiene per se significación patológica. La causa es una obstrucción infravesical del flujo de salida o una pared vesical crónicamente sobreestirada, en la que el músculo detrusor ya no puede reunir la fuerza de contracción necesaria para vaciar la vejiga. La terapia radica en la eliminación de la obstrucción del flujo de salida o en una mejora de la contractilidad. Es posible el tratamiento farmacológico de la obstrucción del flujo de salida con alfabloqueantes o la mejora de la contractilidad del detrusor con colinérgicos. La reparación quirúrgica de un cistocele o el aflojamiento de las suturas de colposuspensión pueden resultar frustrantes, sobre todo si ya existe una pared vesical crónicamente sobreestirada.
Incontinencia urinaria en mujeres
Las principales formas de incontinencia urinaria en la mujer son la incontinencia de esfuerzo y la vejiga hiperactiva con y sin incontinencia (antes incontinencia de urgencia). También se denomina vejiga hiperactiva o “vejiga hiperactiva seca o húmeda” (VHA), popularmente conocida como vejiga irritable.
Incontinencia de esfuerzo (antes incontinencia de esfuerzo) se caracteriza por la pérdida de orina en situaciones de estrés físico como toser, estornudar, levantar pesos o caminar cuesta abajo, debido a una debilidad funcional del aparato del esfínter urinario que impide una adaptación adecuada de la presión uretral al aumento de la presión intraabdominal. Diversos mecanismos, como un daño traumático local con pérdida de fibras musculares en la uretra, así como la edad, en la que se produce una pérdida de fibras musculares y, por tanto, de fuerza muscular debido a un déficit de estrógenos, o una debilidad inespecífica del tejido conjuntivo, pueden ser responsables de su desarrollo. En la práctica clínica diaria, la graduación según Ingelmann-Sundberg se ha convertido en algo habitual.
La vejiga hiperactiva es un síndrome caracterizado por síntomas de micción imperiosa, polaquiuria (más de 7 micciones/día) y nicturia (más de una vez por noche); la presencia de incontinencia es opcional.
A menudo también existen formas mixtas. Es difícil dar información sobre la prevalencia de las distintas formas de incontinencia urinaria, ya que depende de varios factores, como la forma de registro o el momento del diagnóstico. La forma más común de incontinencia urinaria en mujeres de hasta 60 años es la incontinencia de esfuerzo, después de la cual es sustituida por la incontinencia mixta. La incontinencia de urgencia aumenta a partir de los 60 años y alcanza su punto álgido a los 90.
El diagnóstico reducido suele ser útil
En el contexto de la terapia de primera línea, los diagnósticos de referencia pueden reducirse considerablemente. Pues aunque numerosas directrices recomiendan aclaraciones y exámenes bastante elaborados, los diagnósticos pueden ser muy limitados. En última instancia, hay sorprendentemente pocas pruebas de que los exámenes sean absolutamente necesarios. Sin duda, debe realizarse al menos un breve historial de incontinencia, descartar una infección, realizar una determinación de orina residual y establecer un calendario miccional. Una prueba de tos con la vejiga llena y una diuresis sincronizada con la tos sugieren la presencia de incontinencia de esfuerzo.
La inflamación del tracto urinario puede mostrar los mismos síntomas que una vejiga hiperactiva. Además, una infección puede provocar incontinencia o agravar la ya existente. Un examen mediante una tira de orina es suficiente. Si se sospecha de infecciones urinarias recurrentes, puede ser útil realizar un cultivo de orina que permita una terapia o profilaxis orientada a la resistencia, que formará parte del tratamiento de la incontinencia. Si se sospecha una uretritis, que también puede mostrar los síntomas de una vejiga hiperactiva y cuya terapia antibiótica difiere de la de la cistitis, tiene sentido realizar un frotis uretral. Sin embargo, esto suele ser entre desagradable y doloroso para el paciente. Los gérmenes también pueden determinarse en la orina, aunque la sensibilidad y la especificidad son algo menores que con una prueba de frotis. La administración “a ciegas” de azitromicina se considera crítica en la situación actual de los datos.
La reducción de la capacidad funcional de la vejiga con un aumento de la orina residual puede provocar polaquiuria, micción imperativa, nicturia e incontinencia, por lo que esta sencilla prueba resulta útil. Aproximadamente un tercio de los pacientes mayores tienen un músculo detrusor débil, lo que favorece la formación de orina residual. El modo de acción de los anticolinérgicos en el tratamiento de la vejiga hiperactiva puede hacer que el control de la orina residual sea útil antes y durante la terapia anticolinérgica, especialmente en las personas mayores.
Dado que el diagnóstico de vejiga hiperactiva se basa en los síntomas, puede corroborarse fácilmente llevando un diario de micciones. Además, el éxito de la terapia puede hacerse visible y verificable de este modo. Para el diagnóstico, basta con mantener el calendario durante tres días. Como seguimiento bajo terapia anticolinérgica, un día a la semana suele ser suficiente.
En caso de sospecha clínica o de incontinencia compleja con alguria y hematuria, están indicadas otras investigaciones como el diagnóstico por imagen, la cistoscopia o la evaluación urodinámica. Una remisión al especialista, resp. a un centro adecuado, es entonces sensato.
Formas de terapia
Para las dos formas principales de incontinencia urinaria, pero también para su forma mixta, existen medidas terapéuticas eficaces que pasan principalmente por un tratamiento conservador.
Dado que las ideas sobre la forma y el alcance de la continencia dependen mucho de la perspectiva, es aconsejable evaluar el nivel de sufrimiento, abordar las posibles terapias así como los efectos secundarios y definir un objetivo terapéutico realista junto con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Medidas muy diferentes, como la medicación, la cirugía o el entrenamiento conductual, pueden conducir a la continencia. La forma de continencia que puede alcanzarse depende de la situación inicial. Por lo tanto, la continencia social mediante ayudas para la continencia o la continencia asistida con el apoyo de la pareja, los familiares o los cuidadores también deben considerarse objetivos realistas.
Ya se puede lograr un éxito terapéutico sostenible con medidas conservadoras como cambios de comportamiento, es decir, reducción de peso, abandono del tabaco, regulación intestinal, asesoramiento nutricional, fisioterapia, ajuste de la micción y del comportamiento de consumo de alcohol y, si está indicado, estrogenetización local.
Terapia de la incontinencia de esfuerzo: Tres cuartas partes de las mujeres que sufren incontinencia de esfuerzo muestran una mejora de los síntomas con ejercicios del suelo pélvico bajo orientación fisioterapéutica. desaparición de la incontinencia. Sólo algo menos de la mitad de las mujeres que reciben una breve introducción o material de formación son realmente capaces de utilizar el suelo pélvico de forma consciente. Por lo tanto, la orientación fisioterapéutica es útil. Los ejercicios del suelo pélvico pueden mejorar la percepción, la fuerza y la capacidad de utilizar los reflejos. Por tanto, es claramente la primera opción. Esto incluye el entrenamiento con una sonda vaginal con electroestimulación y biorretroalimentación.
El tratamiento farmacológico con duloxetina es posible. Se cree que este inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina mejora el tono de cierre y la contractilidad de la vejiga mediante el aumento de las concentraciones de neurotransmisores. En Suiza, la duloxetina no está autorizada para esta indicación; se trata de un uso fuera de indicación. Las interrupciones de la terapia son muy frecuentes en los estudios a largo plazo.
Por lo general, los tampones vaginales de espuma o los pesarios uretrales pueden proporcionar un buen servicio de flanqueo o puente para las mujeres que sólo pierden orina en circunstancias especiales. Los pacientes mayores e inoperables también pueden beneficiarse de una terapia de este tipo, ya que puede llevarse a cabo durante un periodo de tiempo más largo.
En la actualidad se considera que la regla de oro tras el fracaso de las medidas conservadoras es la inserción de un cabestrillo suburetral (“cinta vaginal sin tensión”, TVT). Este procedimiento, que tiene pocas complicaciones, es fácil de realizar y causa poco estrés, también es muy eficaz en pacientes mayores u obesos. Pueden inyectarse periuretralmente distintas sustancias (“agentes de volumen”) y conseguir así la continencia, al menos temporalmente. Sin embargo, las tasas de éxito subjetivas y objetivas aquí son claramente inferiores a las del patrón oro, y la situación actual de los datos no permite una recomendación general.
Terapia de la vejiga hiperactiva: Las intervenciones conductuales, como la educación sobre la conducta correcta a la hora de beber (cantidad adecuada en el momento adecuado), evitar los estimulantes (incluida la cafeína), el entrenamiento de la vejiga (vaciar la vejiga cada 1-3 h, aumentando lentamente el intervalo en incrementos de 15-30 min) y las técnicas de supresión del impulso (supresión de la “sensación de pánico”, tensar el suelo pélvico, respiración tranquila, ir al baño lentamente), han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la vejiga hiperactiva y muestran tasas de éxito de entre el 60 y el 80%. También tienen la ventaja de conducir a un éxito sostenible.
Los anticolinérgicos pueden apoyar y potenciar este éxito, pero su efecto está limitado a la duración de su uso. Existen numerosos anticolinérgicos: Cloruro de trospio, tolterodina, fesoterodina, solifenacina y darifenacina, además de oxibutinina con efecto anestésico local. A pesar de sus diferentes propiedades o mecanismos de acción, estos preparados son similares en su eficacia y perfil de efectos secundarios. No existe un algoritmo para su uso, por lo que en la práctica clínica diaria tiene sentido utilizar distintos preparados, algunos de los cuales también difieren en su aplicación o forma galénica.
Hasta ahora, los efectos secundarios más comunes de los anticolinérgicos, como la sequedad de boca y el estreñimiento, que remiten al cabo de tres meses, han sido considerados los responsables de las interrupciones del tratamiento (tabla 1 ).
Ahora, un estudio publicado recientemente ha demostrado que hay una variedad de razones diferentes para las interrupciones de la terapia. Por ejemplo, la interrupción tuvo lugar cuando no hubo ningún efecto. Desgraciadamente, este estudio no responde a la pregunta adicional de las causas, pero algunas pueden deducirse y nos dan la posibilidad de hacer que la terapia sea eficaz después de todo, si es necesario (Tab. 2).
Aparte de esto, existen algunas medidas que, aplicadas de forma general, pueden optimizar la terapia (tab. 3) .
Una información clara sobre los mecanismos de la continencia y su fracaso puede mejorar el cambio del comportamiento de beber y miccionar. Como ya se ha mencionado, la comprensión de lo que significa la continencia varía mucho. Esto debería llevar a establecer objetivos realistas y alcanzables al fijar el objetivo de la terapia. La posibilidad de variar independientemente la dosis en función de las necesidades -prescribiendo un preparado con dos dosis- puede facilitar el tratamiento de los efectos secundarios que luego aparecen pasajeramente con la dosis más alta. También es importante tratar abiertamente los efectos secundarios, ya que apenas existen medidas eficaces contra la molesta sequedad de boca y el estreñimiento que ya preexisten en muchas mujeres mayores.
Los estrógenos locales no son eficaces en el tratamiento de la incontinencia, pero sí en el de los síntomas de urgencia en mujeres posmenopáusicas. Por regla general, no hay ningún efecto sistémico.
Si se agotan las posibilidades de la terapia conservadora o los efectos secundarios son insoportables, se puede hablar de una inyección de Botox, neuroestimulación o incluso intervenciones quirúrgicas, como el aumento de la vejiga.
Conclusión para la práctica
- La incontinencia urinaria femenina es frecuente y afecta significativamente a la calidad de vida de las mujeres afectadas. Existen opciones de tratamiento sencillas y eficaces.
- Una evaluación básica consiste en una anamnesis específica, la exclusión de una infección, la determinación de la orina residual y el mantenimiento de un diario de micciones.
- Los ejercicios del suelo pélvico bajo orientación fisioterapéutica, si es necesario con estimulación eléctrica, son la terapia de primera línea para la incontinencia de esfuerzo. Si los síntomas persisten, es posible un tratamiento quirúrgico. Hoy en día, la inserción de un cabestrillo suburetral (“cinta vaginal sin tensión”, TVT) se considera la regla de oro.
- La terapia para la vejiga hiperactiva se centra en ajustes del estilo de vida y cambios de comportamiento, a menudo apoyados por anticolinérgicos.
Dr. Jörg Humburg
Bibliografía con el autor
