La selección de embriones y el diagnóstico preimplantacional de embriones están ahora permitidos por ley en Suiza. Al mismo tiempo, existe una tendencia de “vuelta a la naturaleza” de la FIV en el ciclo natural , una alternativa eficaz, a menudo barata y menos estresante que la fecundación in vitro clásica.
La medicina reproductiva suiza está experimentando actualmente una transformación. En septiembre de 2017 entró en vigor en Suiza la nueva Ley de Medicina Reproductiva que, además de la posibilidad de seleccionar embriones para reducir el riesgo de gemelos, permite el diagnóstico embrionario de enfermedades genéticas. Sin embargo, además de la creciente mecanización asociada de la fecundación in vitro suiza, también existe una tendencia a “adelgazar” la medicina reproductiva y a prescindir en gran medida de la estimulación hormonal (FIV en ciclo natural).
Selección de embriones
La nueva Ley de Medicina Reproductiva permite ahora mantener embriones en cultivo durante cinco días y seleccionar después para la transferencia (selección embrionaria) aquellos embriones que tengan el mejor potencial de desarrollo. Dado que desde el éxito de la fecundación hasta el quinto día de cultivo el 50% de los embriones mueren de forma natural, los embriones supervivientes tienen de media el doble de potencial de desarrollo que la media de los embriones del primer día de cultivo. Esto hace posible transferir un solo embrión por transferencia embrionaria en lugar de dos, como ocurría anteriormente, con las mismas probabilidades de embarazo. Esto reduce significativamente el riesgo de nacimientos gemelares, que anteriormente se situaba en torno al 20% por tratamiento de FIV en Suiza.
En otros países europeos, esto ha provocado una reducción significativa de la tasa de gemelos. Sin embargo, en otros países es posible vincular el reembolso de la terapia de FIV a la condición de que sólo se transfiera un embrión. Dado que la FIV es un servicio puramente de autopago en Suiza y que muchas parejas prefieren aumentar sus posibilidades de éxito a reducir el riesgo de gemelos, en los próximos años se verá hasta qué punto puede reducirse también en Suiza la tasa de gemelos mediante la selección embrionaria y la transferencia de un solo embrión.
Diagnóstico preimplantacional
La nueva Ley de Medicina Reproductiva permite ahora el diagnóstico genético de los embriones. Anteriormente, sólo se permitía el diagnóstico de ovocitos. El DGP hace referencia a todos los procedimientos de pruebas genéticas de ovocitos o embriones antes de la implantación, es decir, antes de que el embrión se implante en el revestimiento del útero (diagnóstico genético preimplantacional, DGP). DGP es el término genérico para cualquier procedimiento de análisis genético en gametos y embriones antes de la implantación. Entre ellas se incluyen:
DGP, diagnóstico preimplantacional: el DGP en sentido estricto se refiere a las pruebas genéticas dirigidas a una enfermedad hereditaria específica. Los ovocitos se analizan mediante diagnóstico de cuerpo polar (PKD) o los embriones se analizan mediante biopsia de trofectodermo (TE) (Fig. 1). El DGP permite identificar de forma fiable los ovocitos o embriones que no presentan la alteración genética buscada y que, por tanto, son aptos para su uso posterior.
PIS, cribado preimplantacional: El PIS es un examen genético no dirigido (cribado) de los ovocitos o embriones y se utiliza principalmente para identificar y excluir aquellos embriones con anomalías cromosómicas (aberraciones) durante la terapia de FIV (cribado de aneuploidías) que tienen un potencial de desarrollo limitado. Al excluir estos embriones aneuploides, cuyo número aumenta significativamente con la edad de la mujer (Fig. 2), se puede aumentar la probabilidad de embarazo por transferencia, pero no por recogida de óvulos.
¿En quién están indicados y son viables el DGP y el PIS?
El DGP mediante biopsia embrionaria está permitido si la enfermedad probablemente estallará antes de los 50 años y si no se dispone de otra terapia adecuada. Estos criterios no existen para el examen de ovocitos, por lo que es posible examinar ovocitos para todas las enfermedades hereditarias cuya causa conocida sea una mutación.
El DGP sólo suele ser útil en caso de aberraciones cromosómicas familiares y, sobre todo, en el caso de enfermedades monogénicas. Los trastornos más comunes diagnosticados mediante DGP incluyen trastornos ligados al cromosoma X como el síndrome del cromosoma X frágil, la distrofia muscular (tipos Becker y Duchenne) y la hemofilia, trastornos autosómicos dominantes como la enfermedad de Huntington, la distrofia miotónica tipo I y la neurofibromatosis, así como enfermedades autosómicas recesivas como la atrofia muscular espinal, la fibrosis quística, la beta-talasemia y el síndrome de células falciformes.
En las mujeres con al menos tres abortos habituales idiopáticos consecutivos, puede considerarse la posibilidad de un SIP, ya que el uso de embriones euploides reduce la tasa de abortos. Sin embargo, siempre es necesaria una terapia de FIV costosa y estresante. Así pues, este procedimiento sólo está indicado en caso de una carga excepcionalmente pesada de un gran número de abortos.
El DGP y el PIS sólo pueden llevarse a cabo con eficacia si la probabilidad de éxito de la terapia de FIV es fundamentalmente alta. En consecuencia, la mujer no debe ser significativamente mayor de 35 años y seguir teniendo una buena reserva ovárica de al menos 1 ng/ml (7,14 pmol/ml), mejor 2 ng AMH i.S.
¿Cuánto cuesta un tratamiento?
La FIV clásica cuesta como mínimo unos 7000 CHF. La biopsia de óvulos y embriones, así como el diagnóstico genético, cuestan varios miles de francos más. Si la mutación es rara, todo el diagnóstico genético debe establecerse individualmente antes de la FIV, lo que supone un trabajo adicional. Así pues, es probable que el coste total de un ciclo completo de tratamiento supere los 10.000 CHF si la factura es correcta. Hasta ahora, los costes no están cubiertos por el seguro de enfermedad.
¿Dónde se realiza el DGP?
En principio, todos los centros de fertilidad están autorizados a realizar DGP y PIS. El diagnóstico de enfermedades genéticas requiere un gran esfuerzo de asesoramiento y cooperación interdisciplinar con los centros de genética humana, por lo que el DGP está más predestinado a los centros universitarios. La red suiza de centros universitarios (pid-schweiz.ch) se fundó para garantizar una alta calidad de tratamiento.
“Congelación social”
Desde hace algunos años, el tema del “congelamiento social entre las mujeres” domina una y otra vez los medios de comunicación y se asocia predominantemente a la incompatibilidad entre carrera y familia. Pero los estudios [1] muestran ahora que es más bien la falta de pareja la base del deseo de conservar los ovocitos. El almacenamiento de ovocitos está limitado a diez años en Suiza.
La tasa de éxito depende en particular del número individual de ovocitos que se obtengan y de la edad de la mujer. Aunque la cuestión del éxito esperado puede abordarse con modelos de cálculo, la tasa de éxito individual es difícil de calcular.
En la tabla 1, se utilizaron como base los datos del registro de FIV y los resultados del estudio del grupo de investigación en torno a Cobo et al. [2] calcularon la tasa de éxito para dos grupos de edad. En consecuencia, la probabilidad de parto en mujeres menores de 35 años -con una reserva ovárica adecuada a su edad- es de aproximadamente el 50% por ciclo de estimulación (utilizando todos los embriones que se van a transferir). En el caso de una mujer de entre 36 y 40 años, sólo se trata de un 20%.
En este contexto, no hay que desdeñar el aspecto monetario, que no permite a todas las mujeres llevar a cabo una “congelación social”. Así, se incurre en unos CHF 5000 por intento de estimulación y punción folicular. La crioconservación de ovocitos, incluida una tasa anual de almacenamiento, se cobra adicionalmente a unos 300-400 CHF .
Los elevados costes y las escasas posibilidades de éxito deben tenerse en cuenta durante el asesoramiento, así como los riesgos obstétricos y los aspectos sociales del embarazo y la maternidad tardíos. Sin embargo, a pesar de todas las discusiones controvertidas, la posibilidad de la “congelación social” refleja un aspecto parcial del cambio social en el tratamiento de la reproducción y la planificación familiar. Aunque la relación coste-beneficio de la “congelación social” y su utilidad pueden cuestionarse, se trata de una nueva técnica que se ha convertido en un complemento aceptado de la planificación familiar en algunos estratos sociales y que también aceptan los éticos suizos. Por tanto, ya no es contemporáneo presentar el deseo de “congelación social” como una actuación egoísta por parte de las mujeres preocupadas por conciliar trabajo y maternidad con la pareja adecuada en el momento oportuno.
FIV en el ciclo natural
El primer embarazo por FIV con éxito del mundo se logró tras una FIV de ciclo natural (FIV-CN), es decir, una FIV sin ningún tipo de hormonas y con foliculogénesis natural. Poco tiempo después, se utilizaron gonadotropinas para permitir un aumento de la tasa de embarazo mediante la estimulación polifolicular y la transferencia asociada de embriones múltiples (FIV clásica).
El deseo de muchas mujeres de tomar el menor número posible de hormonas, los avances en la administración de la FIV-NC y las nuevas pruebas sobre los beneficios de este tratamiento están provocando un creciente interés entre las parejas y un uso cada vez mayor de esta terapia en los centros designados.
Eficacia de la FIV en el ciclo natural
¿Qué se entiende por “eficacia”? ¿La tasa de embarazo o de natalidad por traslado, por mes, por franco, por tiempo de paciente, por unidad de estrés? Los médicos especialistas en reproducción y las parejas suelen tener opiniones diferentes al respecto. Para algunas parejas, por ejemplo, la duración de la terapia es menos importante, pero sí lo son evitar la estimulación hormonal, evitar la selección de óvulos y embriones por parte del laboratorio y evitar la crioconservación y el almacenamiento de los embriones sobrantes. Estos puntos demuestran que la “eficacia” es algo más que la tasa de natalidad por ciclo de FIV iniciado. Sin embargo, dado que estos puntos son difíciles de resumir, a continuación se hablará de la tasa de éxito por terapia de FIV.
Calculando la tasa de éxito por transferencia, el factor más significativo para el éxito de la terapia NC-FIV es la edad de la mujer (Fig. 3). Se aplica lo siguiente:
- Cuanto más joven sea la mujer, mayor será la probabilidad de éxito (Fig. 3)
- Las terapias de FIV-NC son psicológicamente menos estresantes que los tratamientos clásicos de FIV [3].
- El tiempo necesario para generar un embarazo es un 30% mayor con la FIV-NC, pero el coste por embarazo logrado es un 30% inferior [4].
- El esfuerzo en términos de número de consultas es el mismo para tres ciclos de FIV-NC que para la FIV clásica [4].
Debe tenerse en cuenta que la terapia NC-FIV no es adecuada para todas las parejas (resumen 1) . Debido a estas características, muchas mujeres prefieren la FIV-NC. Dado que entre un tercio y la mitad de las parejas son aptas para esta técnica y muchas mujeres prefieren este tratamiento, la FIV-NC también se practica cada vez más en Suiza. Sin embargo, requiere unos conocimientos especiales y una especialización de la que hasta ahora sólo disponen unos pocos centros en Suiza. Algunos de estos centros se han unido a la red de competencias “FIV-Naturelle”, organizada por el Kinderwunschzentrum de Berna (ivf-naturelle.ch).
Mensajes para llevarse a casa
- La nueva ley de medicina reproductiva permite llevar a cabo la selección de embriones, lo que puede reducir el riesgo de embarazos gemelares. También permite realizar el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) de los embriones. De este modo, se puede evitar que se produzca un embarazo con un defecto genético en el caso de enfermedades genéticas graves conocidas. El DGP es un servicio autopagado y lo llevan a cabo principalmente los centros universitarios de FIV (pid-schweiz.ch).
- La motivación del “congelamiento social” suele ser la falta de pareja o el miedo a no encontrarla a tiempo.
- La FIV en ciclo natural, es decir, sin estimulación con gonadotropinas, se ha convertido en una alternativa eficaz, a menudo barata y menos estresante que la FIV clásica. En Suiza, el Centro de Fertilidad de la Clínica Universitaria de la Mujer de Berna lo desarrolla y lleva a cabo en centros designados (ivf-naturelle.ch).
Literatura:
- Woodtli N, et al.: Actitud hacia la criopreservación de tejido ovárico y ovocitos por razones no médicas – un estudio transversal. Arch Gynecol Obstet [in press].
- Cobo A, et al: La vitrificación de ovocitos como opción eficaz para la preservación electiva de la fertilidad. Fertil Steril 2016; 105: 755-764.
- Haemmerli Keller K, et al.: Estrés psicológico relacionado con el tratamiento en diferentes terapias de FIV con y sin estimulación de gonadotropina. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 269-276.
- von Wolff M, et al.: Fecundación in vitro de ciclo natural modificado: un tratamiento alternativo de FIV con menores costes por embarazo logrado pero mayor tiempo de tratamiento. J Reprod Med 2014; 59: 553-559.
- Franasiak JM, et al: La naturaleza de la aneuploidía con el aumento de la edad de la pareja femenina: una revisión de 15.169 biopsias consecutivas de trofectodermo evaluadas con un cribado cromosómico exhaustivo. Fertil Steril 2014; 101: 656-663.
- von Wolff M, et al.: Sólo la edad de la mujer y la duración de la infertilidad son factores pronósticos de la tasa de éxito de la FIV de ciclo natural. Endrinol delantero [in press].
- Singer N, von Wolff M: ¿Carrera o hijos? ¿Adivine qué? Papel de la congelación social. Endocrinología ginecológica [in press].
PRÁCTICA GP 2018; 13(7): 16-19
