Para el tratamiento del ictus agudo causado por una oclusión vascular o un coágulo en el cerebro, “el tiempo es cerebro”, es decir, debe evitarse cualquier pérdida de tiempo. En este caso, el uso de ambulancias especiales (unidades móviles de ictus) ofrece muy buenos resultados, ya que el diagnóstico se confirma “in situ” mediante TAC y se puede iniciar un tratamiento de trombólisis disolvente de coágulos. El estudio TASTE-A [1] sugiere ahora por primera vez ventajas adicionales de la sustancia tenecteplasa sobre la alteplasa.
En Alemania, 270.000 personas sufren un ictus cada año [2]. En la mayoría de los casos, se trata de los llamados ictus isquémicos, es decir, una zona del cerebro deja de recibir un riego sanguíneo (suficiente). El objetivo del tratamiento es restablecer el flujo sanguíneo lo antes posible para que las células cerebrales de la región afectada no resulten dañadas de forma permanente por la isquemia y no se produzca una discapacidad permanente “el tiempo es cerebro”). La disolución farmacológica de los coágulos a través del torrente sanguíneo (trombólisis sistémica, lisis para abreviar) debe realizarse a más tardar 4,5 horas después del inicio de los síntomas.
En algunos países, también en varias ciudades alemanas como Berlín, existen ambulancias especializadas, los llamados stroke-mobiles o unidades móviles de ictus (MSU), que están equipadas con un aparato de TC para poder asegurar ya in situ el diagnóstico con la imagen adecuada y poder iniciar la trombolisis sin pérdida de tiempo. El fármaco estándar para la trombólisis es la alteplasa, un fibrinolítico modificado genéticamente (activador del plasminógeno tisular recombinante [rtPA]).
La sustancia tenecteplasa (TNK-t-PA) es una molécula modificada con mayor especificidad de fibrina y vida media más larga, lo que posiblemente mejore la reperfusión y el resultado clínico. Otra ventaja de la sustancia, sobre todo para su uso en el ictus móvil o también para traslados de urgencia entre hospitales, es la administración en bolo de una sola vez. La alteplasa, por su parte, se administra en infusión durante una hora. La tenecteplasa se ha utilizado en el tratamiento de los infartos de miocardio durante más de 20 años; sin embargo, aún faltan datos comparativos para el tratamiento del ictus. Actualmente, la tenecteplasa no está aprobada para el tratamiento del ictus en Alemania.
El estudio aleatorizado y controlado de fase 2 TASTE-A (“Tenecteplase versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation Trial in the Ambulance”) [1] de Australia comparó el uso de ambas sustancias tras la TC en la unidad móvil de ictus con respecto a la reperfusión cerebral muy precoz a la llegada al hospital. Participaron cinco hospitales de Melbourne. Un total de 104 pacientes (≥18 años) a los que llegó un MSU dentro de la ventana de tiempo de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas fueron elegibles para su inclusión y análisis tras la confirmación del ictus isquémico y si eran elegibles para trombólisis. Recibieron la dosis estándar de alteplasa (0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% en bolo i.v. durante un minuto, seguido de 90% en infusión durante una hora) o tenecteplasa (0,25 mg/kg, máximo 25 mg, administrada en bolo i.v. durante 10 segundos), ajustada al peso, a la salida del hospital. El resultado primario fue la extensión o el volumen de la lesión cerebral (es decir, la zona no perfundida o infraperfundida del cerebro) en la TC de perfusión a la llegada al hospital. Los resultados secundarios incluyeron el cambio en los síntomas o el cambio en la puntuación de la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) desde la llegada a la MSU hasta el ingreso hospitalario, y el resultado funcional deficiente a largo plazo o la muerte en un plazo de 90 días (puntuación mRS 5-6). El resultado de seguridad también incluyó la hemorragia intracerebral sintomática y la hemorragia de cualquier tipo en un plazo de 36 horas. El estudio fue básicamente un estudio abierto, pero los médicos que se hicieron cargo de los pacientes en la clínica y siguieron el curso clínico no fueron informados de qué fármaco habían recibido los pacientes.
Como resultado, entre junio de 2019 y noviembre de 2021, de un total de 104 personas afectadas, 55 recibieron tenecteplasa y 49, alteplasa. La mediana de edad era de 73 años (IQR 61-83) y la mediana de la puntuación NIHSS era de 8 (IQR 5-14), correspondiente a un ictus moderado-grave. La mediana del tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la llegada a la clínica fue de 47 minutos.
A su llegada al hospital, los pacientes del grupo de tenecteplasa presentaban un daño de perfusión significativamente menor que los de alteplasa (mediana de 12 ml [IQR 3–28] frente a 35 ml [18–76]; p=0,003). La mediana de la puntuación NIHSS había mejorado a 5 (3-11) a la llegada a la clínica tras tenecteplasa en comparación con 6 (2-16) tras alteplasa. A los 90 días, 8/55 personas (15%) que recibieron tenecteplasa y 10/49 personas (20%) que recibieron alteplasa tuvieron un resultado desfavorable (puntuación mRS 5-6; OR ajustado 0,7; estadísticamente pero no significativo; p=0,45). Hubo cinco muertes en cada grupo (p=0,88). Se produjeron efectos secundarios graves y acontecimientos adversos en 5/55 (5%) en el grupo de tenecteplasa y en 8/49 (8%) en el grupo de alteplasa. No se produjo ninguna hemorragia intracerebral sintomática en las 36 horas siguientes.
“El estudio no sólo demuestra la ventaja de iniciar la terapia de lisis ya en el ictus móvil, sino que también sugiere por primera vez una superioridad de la tenecteplasa sobre la alteplasa en términos de resultado clínico”, afirma el Prof. Heinrich Audebert, MD, jefe del proyecto de la unidad móvil de ictus de Berlín. “La sustancia puede ser más eficaz. Pero la ventaja también puede deberse a la administración en bolo. Esto significa que el fármaco está completamente en el torrente sanguíneo más rápidamente que con la infusión del fármaco convencional. Esto demuestra que debemos aprovechar todas las posibilidades para minimizar el tiempo entre el inicio de los síntomas y el momento en que los fármacos anticoagulantes hacen efecto en el organismo.”
Literatura:
[1] Bivard A, Zhao H, Churilov L et al. Comparación de tenecteplasa con alteplasa para el tratamiento precoz del ictus isquémico en la Unidad Móvil de Ictus de Melbourne (TASTE-A): un ensayo de fase 2, aleatorizado y abierto. Lancet Neurol 2022 jun; 21 (6): 520-527 doi: 10.1016/S1474-4422(22)00171-5. Epub 2022 4 de mayo.
[2] Ringleb P., Köhrmann M., Jansen O., et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, S2e-Leitlinie, 2021, en: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. En línea: www.dgn.org/leitlinien (recuperado el 29.06.2022).
Publicación original:
doi: 10.1016/S1474-4422(22)00171-5.
