Cuando se han agotado todas las demás opciones de tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la opción del trasplante de corazón sigue abierta para algunos pacientes. En el congreso sobre insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) celebrado en París, expertos internacionales informaron sobre aspectos actuales del trasplante de corazón. Desde el año pasado, existen nuevas directrices para la inclusión de pacientes con insuficiencia cardiaca en la lista de espera de trasplantes.
¿Cuáles son los criterios de selección de pacientes para un trasplante de corazón? El profesor Mandeep Mehra, de Boston (EEUU), intervino sobre esta cuestión. Las primeras directrices se redactaron en 2006 y en 2016 se publicó una actualización [1,2]. Algunos aspectos que aún eran nuevos en 2006 son ahora rutinarios. Por ejemplo, en muchos centros ya no existe una “guillotina de edad” fija, que solía ser de 70 años. Y para los pacientes que padecen cáncer, ya no se exige un tiempo mínimo de supervivencia tras la terapia oncológica. La evaluación de cuánto tiempo hay que esperar para un trasplante de corazón tras la remisión del tumor depende mucho del tipo de tumor y del riesgo de recidiva o muerte. metástasis. “Incluso el orden de primero la terapia contra el cáncer y luego el trasplante ya no se sigue siempre”, explicó el profesor Mehra. “En pacientes con cáncer de próstata poco maligno, a veces se trata después del trasplante de corazón”.
Novedades en las directrices: Recomendaciones sobre fragilidad, VIH y cannabis
En las directrices actuales, un IMC <35 y una HbA1c <7,5 se consideran ahora los valores de corte para un trasplante de corazón. Ya no se recomienda incluir a un paciente en la lista de espera para un trasplante de corazón únicamente en función de su consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo), ya que los valores de corte pueden ser diferentes para las mujeres, los pacientes jóvenes y las personas con sobrepeso que para los pacientes medios. En lugar de la edad, el grado de fragilidad se considera ahora un criterio de inclusión o exclusión, ya que las personas más jóvenes también pueden ser frágiles. Los indicios de fragilidad incluyen una pérdida de peso superior a 10 kg en el último año, atrofia muscular, lentitud en la marcha y escasa actividad física. Los pacientes con VIH o infección crónica por VHB/VHC ya no están excluidos a priori del trasplante de corazón; en determinadas circunstancias (VIH: ausencia de infecciones oportunistas, buen cumplimiento terapéutico, ARN del VIH indetectable) pueden inscribirse en la lista de espera.
El abuso del cannabis, en cambio, es más problemático. “No aconsejamos poner en lista de espera a los pacientes que no puedan demostrar que han dejado de fumar marihuana”, dijo el portavoz. “Estas personas corren un mayor riesgo de consumir otras drogas ilícitas y de sufrir un deterioro cognitivo. Esto tiene un efecto negativo sobre el cumplimiento”. Además, el riesgo de infecciones fúngicas aumenta en los “marihuaneros”. Sin embargo, no sólo la marihuana es perjudicial, sino también el humo del cigarrillo normal. Sorprendentemente, ¡un tercio de los pacientes vuelven a fumar después de un trasplante de corazón! La esperanza de vida de estos pacientes también se reduce en un tercio debido al tabaco: la vida media de un corazón trasplantado es de unos 15 años, 4,5 años menos para los fumadores.
Corazones de donantes tras una parada cardiaca
En Europa, el número de trasplantes de corazón ha disminuido en los últimos 20 años, mientras que el número de personas en lista de espera se ha triplicado desde 2002. Sólo se dispone de un órgano para aproximadamente la mitad de los que esperan. Por este motivo, se están buscando métodos para aumentar el número de corazones de donantes. Una posibilidad es la “donación tras parada cardiaca” (DCD), sobre la que el profesor Steven Tsui, de Cambridge (GB), proporcionó información.
El trasplante de un corazón tras una parada cardiaca sólo es posible si el corazón no sufre isquemia. Existen básicamente tres formas de mantener con vida el corazón de las personas que mueren en el hospital por una parada cardiovascular:
- Cardioplejia fría in situ: tras un breve periodo “sin contacto” tras el inicio de la muerte, el corazón se enfría con una solución cardiopléjica [3].
- Perfusión caliente in situ: tras la muerte, el corazón se extrae inmediatamente y se trasplanta [4].
- Perfusión caliente ex situ: tras la muerte, se extrae el corazón y se perfunde fuera del cuerpo para mantenerlo latiendo hasta el trasplante (enormemente complejo).
Cuál de estas opciones puede utilizarse en absoluto depende en gran medida de la normativa del país respectivo (definición de fallecimiento). La DCD es fundamentalmente muy controvertida porque está asociada a muchas cuestiones éticas: ¿Cuándo está realmente muerta una persona? ¿Y en qué casos debería estar permitido -si es que lo está- no reanimar a una persona en parada cardiovascular, sino extraerle el corazón? En varios países se están realizando trasplantes de corazón tras la DCD en el marco de estudios. Los estudios actuales de Sídney (Australia) así como de Londres y Cambridge (Reino Unido) con un total de 47 corazones DCD muestran resultados prometedores: el 97,8% de los corazones sobrevivieron los primeros 30 días tras el trasplante y el 89,4% el primer año. “El trasplante de corazones DCD puede aumentar significativamente el número de trasplantes de corazón en los centros”, afirmó el profesor Tsui.
Inmunosupresión e insuficiencia renal
El Prof. Finn Gustafsson, de Copenhague (Dinamarca), ofreció algunos datos sobre la inmunosupresión tras el trasplante de corazón. A medida que se dispone de fármacos cada vez mejores para suprimir la reacción de rechazo y que los pacientes viven cada vez más tiempo tras un trasplante de corazón, los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores salen cada vez más a la luz. La toxicidad renal de la ciclosporina es un problema importante: alrededor del 20% de los pacientes tras un trasplante de corazón desarrollan una insuficiencia renal crónica. Esto reduce significativamente su esperanza de vida. El everolimus y el sirolimus no son nefrotóxicos, pero el cambio a uno de estos agentes no mostró una mejora de la función renal en varios estudios. “El problema es que la tasa de filtración glomerular ya desciende significativamente en las tres primeras semanas tras el trasplante”, afirmó el profesor Gustafsson. “Por este motivo, la ciclosporina debe suspenderse lo antes posible tras el trasplante, o al menos la dosis debe reducirse significativamente”. Sin embargo, este régimen terapéutico también tiene su precio, ya que sin la administración de ciclosporina se producen reacciones de rechazo con mayor frecuencia. Es importante que se realicen más estudios para seguir mejorando la terapia de inmunosupresión tras el trasplante de órganos, sin que la salud de los pacientes se resienta por los efectos secundarios.
Fuente: Simposio “Aspectos novedosos en el trasplante cardiaco”, Congreso de Insuficiencia Cardiaca de la ESC, 29 de abril-2 de mayo de 2017, París (F)
Literatura:
- Mehra MR, et al: Criterios de inclusión en la lista para el trasplante de corazón: directrices de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón para el cuidado de los candidatos a trasplante cardíaco – 2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25(9): 1024-1042.
- Mehra MR, et al: The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016; 35(1): 1-23.
- Dhital KK, et al: Trasplante cardíaco en adultos con obtención a distancia y conservación ex vivo de corazones de donantes tras la muerte circulatoria: una serie de casos. Lancet 2015; 385(9987): 2585-2591.
- Messer SJ, et al: Evaluación funcional y trasplante del corazón del donante tras la muerte circulatoria. J Heart Lung Transplant 2016; 35(12): 1443-1452.
PRÁCTICA GP 2017; 12(7): 42-43
CARDIOVASC 2017; 16(4): 32-33
