La relación entre la diabetes y la tuberculosis (TB) se está convirtiendo cada vez más en una preocupación sanitaria mundial a medida que la diabetes se hace más prevalente en las regiones donde la TB es endémica y aumenta la inmunodeficiencia en los pacientes diabéticos. Médicos estadounidenses han descrito un caso poco frecuente de tuberculosis extrapulmonar (TBEP) en un paciente con diabetes mellitus de tipo 1 y dermatomiositis en tratamiento inmunosupresor.
El caso pone de relieve importantes consideraciones diagnósticas en determinados grupos de pacientes y plantea varias cuestiones interesantes sobre la fisiopatología subyacente a la compleja presentación de la enfermedad de este paciente: Un varón de 22 años con diabetes mellitus tipo 1 no controlada, una HbA1c del 11,8% y dermatomiositis (NXP2+) se presentó al equipo de la Dra. Caroline Jansen en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory de Atlanta, Georgia [1]. El paciente había tenido fiebre (máx. 39,4 °C) durante 3 días, fuertes dolores en el muslo izquierdo y era incapaz de caminar. El tratamiento para la dermatomiositis incluía prednisona, metotrexato, tofacitinib e inmunoglobulina intravenosa durante las recaídas. Se le prescribieron 25 U de insulina glargina dos veces al día y de 10 a 12 U de insulina lispro con las comidas. Tenía antecedentes de un absceso en la extremidad inferior izquierda (LLE) que había sido incisado y drenado 2 años antes, en el que proliferaban estreptococos del grupo B y estafilococos aureus sensibles a la meticilina. Se le diagnosticó neumonía hace cuatro meses y se le trató con levofloxacino/linezolid según la experiencia. A su llegada informó de que no tenía síntomas pulmonares y que no había consumido drogas ni había sido sexualmente activo en el último año. Había trabajado recientemente en una funeraria.
A su llegada, la paciente estaba taquicárdica, normotensa y afebril. La exploración física reveló una rodilla izquierda y un muslo lateral distal dolorosos, calientes y enrojecidos, con una amplitud de movimiento limitada por el dolor; la ecografía en el punto de atención no mostró acumulación de líquido sobre el muslo lateral distal izquierdo. Los resultados de laboratorio destacaban por hiponatremia hiperosmolar (122 mmol/l), hiperglucemia (670 mg/dl) con beta-hidroxibutirato elevado, acidosis metabólica y trombocitosis (648×109/l). Otras pruebas revelaron un aumento del valor del dímero D, de la proteína C reactiva (50 mg/dl) y de la velocidad de sedimentación globular (94 mm/h).
Detección de una infección por M. tuberculosis
El examen de la infección reveló una prueba de reacción en cadena de la polimerasa COVID-19 negativa, un valor positivo (1,3) de beta-D-glucano y un QuantiFERON-Gold positivo para la detección de una infección por Mycobacterium tuberculosis. La tomografía computarizada del tórax mostró una lesión cavitaria en el lóbulo inferior izquierdo. Además, el lavado broncoalveolar reveló bacilos acidorresistentes y el cultivo correspondiente fue positivo para M. tuberculosis. Además, la resonancia magnética (RM) del pulmón izquierdo mostró una miositis/fascitis inflamatoria. La resonancia magnética de la columna vertebral mostró cambios crónicos compatibles con el tratamiento crónico con esteroides, sin evidencia de enfermedad de Pott.
Al ingreso, se le administró vancomicina + piperacilina/tazobactam, inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg), insulina y dosis crecientes de prednisona. Como no había factores de riesgo de enfermedad farmacorresistente, se administró rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE) tras la confirmación de la tuberculosis y una prueba GeneXpert MTB/RIF negativa. Tras observarse una mejoría moderada de los síntomas tras el inicio del tratamiento, la paciente fue dada de alta a su domicilio con la recomendación de nuevos exámenes de seguimiento.
HbA1c después de 3 meses al 13,0
Tres meses más tarde, la paciente se presentó de nuevo quejándose de varias semanas de dolor creciente en la espalda y la LLE acompañado de hinchazón facial, fiebre, malestar y anorexia. No refirió sudores nocturnos, tos, producción de esputo, lesiones cutáneas, debilidad muscular ni disuria. También era adherente al tratamiento de la tuberculosis (rifampicina/isoniazida) y a su régimen de tratamiento de la dermatomiositis, estaba afebril y taquicárdico. La exploración reveló una sensibilidad difusa de las extremidades inferiores bilaterales con una zona sensible fluctuante en el centro del muslo posterolateral izquierdo.
Las pruebas de laboratorio revelaron una hiperglucemia (679 mg/dl), un valor de HbA1c del 13,0%, una proteína C reactiva de 9,9 mg/dl, una velocidad de sedimentación globular de 93 mm/h y una aldolasa de 14,6 U/dl.
Además, la resonancia magnética de las extremidades inferiores mostró un edema intramuscular y miofascial difuso bilateral y una colección de fluido compleja, multilocular, intermuscular y subfascial en el compartimento proximal a medio-posterior del muslo izquierdo. Según el Dr. Jansen, se prefirió la aspiración de la colección de líquido al drenaje quirúrgico. La histopatología mostró fibras musculares necróticas focales y fibras atróficas perifasciculares con una leve inflamación endomisial (Fig. 1). La tinción tisular fue positiva para CD3 y CD20. Los cultivos anaerobios, aerobios y fúngicos del aspirado fueron negativos. El cultivo para confirmar los bacilos acidorresistentes reveló M. tuberculosis , con pruebas que mostraron pan-sensibilidad a RIPE.
Mayor riesgo de tuberculosis en pacientes diabéticos
Este caso inusual de EPTB con diabetes mellitus tipo 1 demostró una presentación compleja de la miositis tuberculosa en un paciente inmunodeprimido y puso de relieve la intrincada interacción entre los factores de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, la complejidad de los mecanismos inmunitarios que subyacen a la EPTB y la variabilidad de las presentaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
El diagnóstico definitivo suele requerir pruebas histopatológicas, culturales y moleculares. Según los autores, a menudo se retrasa debido al extenso diagnóstico diferencial de los síntomas similares a los de la miositis. El estado del paciente no mejoró con la terapia para un episodio de dermatomiositis, y sólo se observó una mejoría sintomática tras el inicio de la terapia RIPE. En su presentación posterior, un brote de dermatomiositis era menos probable, ya que la terapia inmunosupresora del paciente se había reducido desde su diagnóstico de tuberculosis y no presentaba debilidad muscular. Dada la mejoría de sus síntomas tras iniciar la terapia RIPE, el diagnóstico primario fue miositis relacionada con la tuberculosis. La inmunosupresión es un riesgo conocido de TB, y el riesgo de TB es especialmente alto en pacientes inmunodeprimidos, como los pacientes con VIH o los pacientes que toman fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.
La relación entre la diabetes y la tuberculosis es un importante reto sanitario dada la creciente prevalencia de la diabetes en las zonas endémicas de tuberculosis y el reconocimiento de la inmunodeficiencia en los pacientes diabéticos. La diabetes se asocia a un mayor riesgo de TB y a resultados desfavorables del tratamiento. Se desconoce el mecanismo que lo provoca, aunque una producción deficiente de citocinas puede contribuir a ello, subrayan los autores. El Dr. Jansen y sus colegas señalan que la HbA1c de su paciente empeoró entre una presentación y otra, lo que podría deberse a un aumento de su terapia con esteroides o a una dificultad continuada para acceder a sus medicamentos. En ambos casos, su diabetes puede haber contribuido a su infección, lo que subraya la importancia del acceso a los medicamentos críticos.
Este hombre de 22 años con diabetes tipo 1 presentó una EPTB sintomática, sin síntomas pulmonares a pesar de una lesión pulmonar cavitaria. Se sabe que los pacientes inmunodeprimidos, como los coinfectados por el VIH y la tuberculosis, presentan síntomas atípicos, lo que puede explicar en parte la presentación del paciente.
Meses antes de la presentación, a la paciente se le diagnosticó una neumonía del lóbulo inferior izquierdo y un derrame paraneumónico exudativo y fue tratada empíricamente con levofloxacino/linezolid. Aunque no se obtuvieron cultivos, esta neumonía representaba probablemente la cavidad tuberculosa en desarrollo. Según los autores, puede ser aconsejable optar por un tratamiento definitivo guiado por cultivos, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, ya que corren un mayor riesgo de infección tuberculosa.
Literatura:
- Jansen C, et al.: Mycobacterium tuberculosis Myositis Without Concurrent Pulmonary Symptoms in a Patient With Immunosuppression. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(4): 28–29
